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作者 | 周亦川
《柳葉刀》雜誌近日發佈了來自於中日醫院曹彬團隊對新冠肺炎住院患者臨床全程研究報告。研究指出，患者年齡、SOFA（序貫器官衰竭）評分不佳、d-二聚體濃度高是患者死亡高危因素。而在倖存的患者中，病毒脫落期的中位時間為20天，最長可達到37天。
在疫情的過程中，我們可以看到很多關於新冠肺炎的臨床研究。但是，很多患者在研究提交時仍處於住院狀態，因此對於它們的臨床治療和病毒學過程還沒有完整性的記錄。因此，本項研究針對患者全程結果（出院或死亡）進行跟蹤，探討與死亡病例相關的危險因素，以及死亡或出院患者相關的病毒脫落期變化。
本文最初收集了813名武漢金銀潭醫院和武漢肺科醫院的新冠肺炎患者信息，其中613名患者仍處於住院治療狀態，9人信息不足被排除。在其餘的191名住院患者中，54名死亡，137人出院，他們的平均年齡為56.0歲。他們大多數人是男性，近一半存在共病。其中高血壓最常見，其次是糖尿病和冠心病。他們在入院時最常見的症狀是發熱和咳嗽，其次是咳痰和疲勞。
患者中位出院時間為22天，而中位死亡時間是18天。共有32名接受有創通氣治療，其中31人死亡；應用ECMO治療的3名患者均死亡。最常見的併發症是敗血症，其次是呼吸系統衰竭，急性呼吸窘迫綜合症以及心力衰竭、膿毒性休克。
在單變量分析中，我們發現糖尿病或冠心病患者死亡率更高，年齡、淋巴細胞減少、白細胞增高、d-二聚體、白介素-6、谷丙轉氨酶等多組因素也與死亡率高相關。
具體而言，在171名患者中，我們發現年齡，SOFA（序貫器官衰竭）評分、D-二聚體每升超過1微克與死亡幾率增加有關。
在倖存患者中，病毒脫落期的平均時間約為20天，最短的是8天，最長的是37天。而死亡患者一直都能檢測到病毒。
作者在分析中指出，年齡是新冠肺炎死亡的高危因素，這與SARS、MERS的致死因素保持一致。我們在獼猴接種病毒的前期研究也證實，年長的獼猴更容易對病毒產生炎症反應，而1型干擾素β值降低，以及淋巴T細胞和B細胞功能下降，2型細胞因子過度產生等，將導致機體缺乏對病毒複製的控制力，炎症反應時間更長，易出現不良結果。
SOFA評分是膿毒症和膿毒性休克的重要診斷指標，可反應其多器官功能障礙程度。細菌感染是膿毒症的主要原因，而病毒感染也會導致這種情況，目前超半數患者出現膿毒症。究竟新冠肺炎是否直接導致膿毒症，我們還需要進一步探討。
心臟併發症是死亡的高危因素，包括心力衰竭、惡性心律失常、心肌梗塞等，心肌梗塞在肺炎患者中很常見，大約3%的住院患者發生心臟驟停。
大約90%的住院患者凝血活性增加，表現為d-二聚體濃度增加，d-二聚體大於每升1微克與死亡相關。其機制包括通過炎症導致斑塊破裂，血液促凝誘導血流動力學變化出現缺血和血栓形成等。
作者指出，病毒複製水平和脫落時間是評估傳播風險的重要因素。在冠狀病毒的檢測方法中，RNA檢測比病毒分離更加敏感。約三分之一的SARS患者在發病一個月後的呼吸樣本中仍出現病毒，而MERS患者也可持續至少三週。本次新冠病毒的研究中，我們發現出院患者病毒脫落期平均為20天，在死亡患者中會一直持續。
瞭解這一數字，對於兩類患者的隔離與抗病毒治療都有指導作用。我們發現延遲抗病毒治療可導致病毒脫落時間延長，而病毒脫落時間延長與不良預後有關。有效的抗病毒治療可以改善新冠肺炎患者預後，我們還正在通過臨床驗證其對病毒脫落時間的影響。
1. Thelancet
Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study
https://www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S014067362305663.pdf
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