問：我從前幾講的圖表和應對措施中發現，似乎日本的國家層面和地方層面的健康危機管理體制或者說突發衛生事件的應對體系，還是卓有成效的。雖然那是1955年發生的森永乳業的奶粉中毒事件，但是各級有關政府機構的對策之迅速，處理之全面，依然值得我們參考。 您說呢？
答：你的結論既對又不對。因為你年輕，只知其一，不知其二。如果只看1955年8月23日岡山縣衛生部的對應，以及8月23日至9月1日厚生省的對應，就得出這個結論的話，你是對的。但是，如果你把這個事件的後續過程看完的話，你就會發現你的結論錯了。換句話說，不論是看人，還是看事，都要看整個過程和全部歷史，不能只看一時一事就下一個結論，並以為有圖有文、有根有據，肯定不會錯。
答：那就請您繼續講講這個事件的後續過程吧？
答：在後續過程中，日本的專家學者和奶粉中毒的受害者用大量的事實說明，日本的這套公共衛生突發事件或者用現在的話說——健康危機管理體制——從一開始就存在某些內在的問題，所以導致了類似的嚴重的食中毒［我們通常說食物中毒］事件。根據這個觀點，日本國的［我們通常說的國家的］與都道府縣的健康危機管理體制，就變成了健康危機的原因。於是，國（厚生省）和企業（森永乳業）就成了後來被害者民事起訴和刑事起訴的對象。
問：真沒想到啊。國外它被當樣板，國內它倒被起訴。這究竟是怎麼回事呢？
答：為了避免偏聽偏信，我們這次使用事件被害者組織“森永砷奶粉中毒被害者守護會”與中立學者的資料和觀點，來看看這個健康危機管理體制是如何導致健康危機的吧。
問：森永砷奶粉中毒被害者守護會——從名字上看，就很有傾向性和特殊性。估計它當然不會說政府和企業的好話——於是我們的認識是否會被引向另一個極端？
答：你的懷疑有道理——所謂公說公有理，婆說婆有理，也有這個意思。不過，這個守護會提出的恆久救濟對策方案，得到了厚生省的認同，該省對森永提出了勸告，最終達成了三方和解，於是1955年突發的這場健康危機終於在1970年代初期迎來了轉機，或者我們最近常說的“拐點”，而日本的健康危機管理體制本身也進到了一個較高的新階段。
為了警戒自己和他人，厚生勞動省為此事件開闢了專題網頁（圖1）。
圖1 日本厚生勞動省的森永砷奶粉中毒事件專題網頁
資料來源：日本厚生勞動省。2020年2月25日閱覽。
問：從這個網頁來看，守護會是得到了國（厚生省）的認可，因此，也可以說是比較公正與客觀吧？
答：這個對策建議的詳細內容在守護會的網站上可以看到。圖2是它的主頁。
圖2 森永奶粉中毒被害者守護會主頁
資料來源：日本森永砷素奶粉中毒被害者守護會。2020年2月25日閱覽。
問：這照片有年頭了。估計少說也有五六十年了吧？
答：差不多吧。服裝和街景，還有圖中最左側交警的背影，都顯示了歷史的滄桑。
恆久救濟對策方案於1972年8月20日由守護會提交給厚生省和森永乳業，它有前言、前提和原則、具體的對策、將來的要求、結束語等五個部分，共2萬多字。為了方便讀者，做了一些壓縮和一點必要的［註解］。
在前言部分部分，守護會指出——
森永砷素奶粉中毒事件是因1955年8月24日［岡山縣衛生部的資料是23日］岡山大學的報告才大白於天下的。
1，時間起始。守護會指出，森永乳業德島工廠從1955年4月就開始使用了不合格的添加劑——這比官方公佈的時間［6月］提前了2個月。
2，後遺症問題。1956年厚生省宣佈：所有患兒經過檢診［檢查和診斷］，幾乎全部治癒，沒有後遺症——因此，事件結束了。對此，守護會提出了異議：很多患兒後來出現了各種疾病，與奶粉中毒有著直接的因果關係。但是，國的和地方的政府以及森永乳業，並沒有採取有力的診治對策。圖3是當時醫院診所人滿為患的照片。
圖3 奶粉中毒事件曝光後大量家長懷抱患兒湧入醫院
資料來源：森永砷素奶粉中毒被害者守護會。
3，患兒人數。1957年3月厚生省公佈的數字是12,344人，其中死亡130人。守護會認為，當時的判定中毒的標準過於嚴格，因此，有一些患兒沒有被統計進來［後來公佈的數字是1.3萬人以上，死者超過千人］。
4，後續救濟對策缺失。事件結束14年之後的1969年10月，大阪大學醫學部丸山教授等人在日本公眾衛生學會上發表了患兒後遺症的報告，此事件再次受到全國的矚目。但是，森永乳業依然否認企業的責任，而國的和地方的政府，也依然沒有采取迅速的適當的救濟對策。
5，恆久救濟對策方案的意義。守護會認為：“森永奶粉中毒事件是在經濟高速增長［1955～1970年代］初期發生的典型的食品公害。在對被害者的壓殺［壓制抹殺］方面，也成為了後來的公害對策的原型［成為後來的公害對策的壞榜樣］。守護會認為，所有制造了公害的加害企業都必須承擔其社會責任。同時，需要為全國的公害被害者的救濟提供一個新的模式。這將為過去薄弱的福祉政策而受到限制的普通殘疾人的利益，做出貢獻；更進一步說，可以讓可愛的孩子們的健康得以恢復，從而過上憲法規定的基本人權受到保障的幸福生活。出於這一願望，我們在此發表恆久救濟對策方案。”
問：請恕我直言，一個患兒家長組成的守護會，這段開場白沒有相當的專業水平是寫不出來的。背後有高人指點吧？
答：你說對了。1969年這一事件再次引起日本國民和官產學界［政界產業界學界］的極大關注，是因為有大約400名各界學者專家都紛紛表態支持和參加了被害者的一方，併為其提供了醫學的、法律的、經濟的、行政的、組織的、金融保險的等等方方面面的專業的知識和建議，所以，守護會的恆久救濟對策方案才能高屋建瓴，不僅得到了廣大國民的贊成，也最終促使了國［厚生省］的和都道府縣的政府與森永乳業的態度變化和認可——並推動了健康危機管理體制的升級。
問：果然如此啊。您請繼續吧？
答：在恆久救濟對策的前提和原則部分，守護會提出——
1，把救濟對象擴大到全體被害者。
事件過後的救濟對象的範圍是當時制定的患者名簿，由於後來陸續有患兒得病，因此，應該把他（她）們也加進來。
2，森永的責任。
森永必須坦率地承認以下各條，並在正確的反省的基礎上，履行加害企業的全部責任。
甲 1955年事件的起因是森永乳業沒有發現不合格產品而導致的。
乙 事件發生後，森永採取的所有措施都是為了保護其企業利益，並與國的和地方的行政機構以及醫學權威，合成一體，壓殺［壓制抹殺］了被害者。
丙 結果導致了被害者在17年裡［1955～1972年］沒有得到必要的治療與對策（如持續的觀察、健康管理、診療研究等），而一直遭受了痛苦。
丁 現在由於檢診、調查和研究的結果都在醫學上證明了被害者及其家庭遭受的難以言盡的所有的悲劇和不幸，都是奶粉中毒事件造成的。
3，國及地方自治體［政府］的責任。
甲 事件發生前的責任。
本件的起因是日本輕金屬清水工廠的廢棄物，即工業用第二磷酸蘇打混入了森永製造的奶粉，厚生省對於這一有害物質本應給予取締［有取締、管理的意思］，而且也有對此進行取締的機會，但是翫忽職守，未能給予適當的取締。
乙 事件發生後的責任。
事件發生後，厚生省作為食品的行政和公眾衛生行政的責任機構，本應把握被害者的所有實態［實情狀態］，並從人類歷史上前所未有的嬰幼兒砒霜奶粉中毒事件的角度，觀察其後來的經過，管理患兒的健康，採取萬全之策，努力救濟所有的被害者，然而它——
（1）不僅沒有充分地宣傳報導，而且對保健所、地方行政機構及加害企業，進行了不當的指導，結果導致很多患者沒有被統計和救濟，從而遭受了17年的雙重苦難。
（2）事件發生後，被害者的父母對森永提出了賠償要求，但是，擁護森永利益的厚生省卻委託日本醫師會制定了診斷基準與治療指針，裝作公正和權威，拋棄了患者，停止了後續治療。厚生省成立的“五人委員會”［由醫學教授和律師等5人組成］，宣佈沒有後遺症，並據此提出了極低的賠償額［死者每人25萬日元，其他患者每人1萬日元］。
（3）地方自治體［政府］，也沒有保護各自地區的被害者的利益，多年來作為國的末端機構，與森永一體，發揮了抹殺被害者的厚生省的忠實的手足［左右手、俯首帖耳］的作用。
4，被害者的實態究明［追究查明］
被害者不能僅僅停留在加害企業和政府官廳的患者名簿上；何況這個名簿還不完全。被害的事實，也不能僅僅通知本人及其家長就算完事。國［厚生省］應當給所有被害者交付“被害者手帳”［被害者治療手冊，也有身份證明之用］。不論在何時何地，被害者的被害事實一旦得到證明，就應當獲得被害者手帳，並可以永遠用於觀察、治療和健康管理。在該手帳的交付過程中，就可以正確地把握被害者的人數及患病實態（圖4）。
圖4 厚生省交付的森永奶粉中毒被害者證明書
資料來源：森永砷素奶粉中毒被害者守護會。
5，恆久救濟對策的內容
恆久救濟對策，必須把過去17年間被傷害被剝奪的被害者的生存權、生活權、教育權等的完全恢復，作為目的。
因此，不僅要對死者及所有被害者在過去17年間遭受的苦痛給予適當的補償，而且，為了保障和實現被害者將來的健康和幸福的生活，必須確立相關的對策與體制。
（2020.2.27）
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