16年前
他抗击过“非典”
是武汉市临床救治专家组成员
张劲农（右一）日常工作照
发热人群增加迅速，张劲农坚守发热门诊长达半个月。极度疲劳以及高频次的密切接触，即便采取了严密的防范措施，他的身体还是亮起了红灯。
他出现发烧畏寒、咽痛等症状，经检查被确认为新型冠状病毒感染。拿到结果后张劲农回家自我隔离，口服药物一周后，目前已逐渐恢复。
隔离期间他仍心系疫情，“隔空”阅片、讨论病例、指导会诊工作。此外，面对此次疫情与SARS的不同特点，他迅速总结临床经验，并反复查阅参考文献，起草了极具实践性的《武汉协和医院处置2019新型冠状病毒感染策略及说明》（文末查看）。
该方案经协和医院官微发布后，形成广泛传播，受到同行的高度肯定和赞扬，为全社会有效控制疫情提供了“协和解决方案”。
从确诊到在家隔离的这一周，张劲农教授有哪些经验分享？居家隔离治疗有哪些注意事项？是否会加剧病毒扩散？
23日，记者专访张劲农教授，为市民答疑解惑。
Q1
记者：近期我们也采访了很多一线医护人员，有说法认为轻症患者居家隔离治疗对自己、对他人都更好，您是医生，也是一个被确诊的患者，您怎么看待这个问题？
张劲农：发热低于38℃，可自行退热，无呼吸困难，不需要吸氧，就可以视为轻症。对于轻症患者来说，居家隔离口服药物就可以控制病情。
不建议轻症患者住院，医院重症患者居多，会导致交叉感染，对康复不利。此外，医院的隔离患者不允许探视，家属会人心惶惶。
Q2
记者：现在也是流感高发季，很多症状很相似，有没有相对特别的症状能帮助我们鉴别是否受到了感染？
张劲农：这个无法自行判断。发热（也有部分患者起病之初无发热症状）是新型冠状病毒肺炎的重要表现，另伴有轻度干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状。一旦出现这些症状，需到医院就诊，做甲、乙流核酸检测。
Q3
张劲农：有多套房的患者，最好独居。无多套房患者要独居一室，关门，不要与其他人共享卫生间，粪便也会传染。独居时无需长时间开窗，注意保暖，饮食方面建议多喝鸡汤，喝到发汗，体温升高有利于抗病毒。
Q4
记者：有市民担心，居家隔离会加剧病毒扩散，如何避免这个问题？
张劲农：市民有这样的担心完全理解。现在最危险的不是病人，是健康带毒者和到处乱跑的轻病人。居家隔离患者要发动社会力量管理，居委会专人负责饮食问题，社区医生经过培训进行家庭管理。
Q5
张劲农：在这场防疫战里，要充分发挥社区医院的力量。尽快培训社区医生，患者可以居家打电话或通过微信群联系社区医生，轻症患者由社区医生（最佳防护）先到家庭看，再决定患者是否去定点医院，以免被交叉感染。
Q6
记者：如何判断自己是否痊愈？什么样的情况下可以解除隔离？这个时间一般是多久？
张劲农：症状消失、食欲恢复、精神恢复就是好了。当然最后的判断还得依靠医生，要以化验指标和症状是否彻底消失决定是否痊愈。
目前定义连续2次冠状病毒检测阴性可以解除隔离。在可以检测病毒之前，尽可能延长隔离期以防万一，一般是两周。
Q7
记者：很多人现在在大量囤积奥司他韦、板蓝根、三九感冒灵等抗病毒药物，将这些药物作为预防药物，到底有没有意义？
张劲农：不懂医，胡乱囤积药品，有病不找内行治，有可能反而害了自己。
Q8
记者：您如何看待武汉的封城措施？
张劲农：防止疫情全球蔓延，封城和禁止乘坐公共交通都是有效的措施，但需要配套措施。如鼓励私家车和电动自行车出行。对无车一族来说，电动自行车恐怕是广大市民使用最多的交通工具，特殊时期，包括武汉城中心的几座桥，要划出电动自行车车道，允许过桥。
对滞留武汉的外地居民，可以采取投亲靠友和政府免费提供住处，防止他们找机会逃出城外。
这，是张劲农教授的“自愈”案例
也劝导轻症病人在家隔离
在家 怎么隔离呢?
孙国兵介绍，分房居住，病人单独住一间，吃饭送到房间单独吃。包括病人房间在内的所有房间和客厅、厕所均要每天开窗通风两次，每次半小时。晚上睡觉时窗户要留缝。
症状完全消失两周后，病人就可以走出隔离房间了。
“一天吃四个鸡蛋，蒸成容易消化吸收的鸡蛋羹。”四个鸡蛋是孙国兵开给居家隔离治疗病人的营养处方重头戏，他还要求病人正常平衡饮食外，多吃蔬菜、水果，多喝水。
“我们对疾病的判断和作出的处置一定是严谨的，是从治疗和病人安全出发的。”孙国兵呼吁正在因新型冠状病毒感染性肺炎而焦虑的病人：“请相信我们，听从我们的医嘱！我们一起来抗击！”
《处置 2019 新型冠状病毒感染策略及说明》
当前，武汉 2019-nCoV流行状况会如何发展需要继续观察。治疗冠状病毒（CoV）感染，目前尚无经过临床验证的有效治疗方法。有些新上市的药物，主要是基于 SARS-CoV 的体外实验。由于缺乏良好的临床研究支撑，导致治疗方法各异。
有鉴如此，不能把权威机构的建议当指南而盲目照搬。但这并不意味我们的治疗方案就无章可循，可借鉴基础研究和其他呼吸道病毒，如流感病毒发病机制的研究成果， 设计 CoV 的临床治疗方法，并在本次 2019-nCoV 流行期间，从先观察到后来设计高级别的临床研究加以肯定。
2003 年 SARS-CoV流行，是通过多种综合措施控制疫情，其中设立发热门诊是分诊疑似患者的有效措施之一。通过近一个多月来应对武汉 2019-nCoV 爆发的经验，我们建立了以下临床策略，供发热门诊医生处理成人疑似患者。
1. 发热<37.3°C，仅有畏寒（往往先出现）、咽痛咳嗽，无呼吸困难：
CRP<10mg/L，仅做血常规 + C 反应蛋白（CRP），注意淋巴细胞绝对值。若淋巴细胞绝对值大于 1.1 G/L，暂时不做胸 CT 和病毒学检测。
医嘱：严格居家隔离，不适随诊，外出就医时戴口罩。可口服阿奇霉素（希舒美）或阿莫西林。
说明：早期患者可以不发热，仅有畏寒和呼吸道症状，但 CT 可以显示局限性磨玻璃片状影 （如下图）。
57 岁男性。起病初期仅有畏寒，2 天后出现午后低、中热（37.5°C~37.7°C）， 下呼吸道分泌物（痰）2019-CoV 阳性，服用抗格兰阳性抗生素和阿比多尔 3 天后症状缓解。
设定体温上限是给发热门诊医生一个可循的章法，将这类患者交由社会力量进行 居家隔离，动态观察。
鉴于当前情势下，患者恐惧情绪需要安抚，处方口服阿奇霉素（希舒美）或阿莫西林不仅可以安抚患者情绪，也可治疗上呼吸道感染。
2. 发热 >37.3°C，有咽痛咳嗽，但无呼吸困难：
血常规 + CRP + 甲乙流和合胞病毒核酸 + 肺 CT。
说明：发热 >37.3°C 作为界定值，并不能有效甄别出非感染患者，但严于世界卫生组织（WHO）制定的以体温 ≥38.0°C 的界定值。在当前情况全社会已经动员起了来了的情况下，发热门诊医务人员的负担逐步会缓解，严格标准，有利于有效切断轻症患者在人群传播。
3. 若肺 CT 提示病毒性肺炎：
由辅助人员用手机照下电子病历和胸 CT 片：CT 片放在阅片灯上照下来，需要照高像素图以便于识别，6～8 个视野一张图最好，然后微信发给专家群， 请当值专家会诊。手机可能是传播源，应设有专用于会诊收集临床资料的高像素手机。禁用私人手机。
说明：疫情面前，专家显得异常不足，为了避免传染专家、提供高效的诊断流程，一线医生给专家提供高质量的病史和 CT 胸片对诊断和判断病情十分重要。
有的被感染的医务人员不排除是经过接触污染的手机染病。4. 确定病毒性肺炎后：
（1）口服莫西沙星（拜复乐）0.4 Qd 或者左氧氟沙星（可乐必妥） 0.5（无喹诺酮过敏或不耐受史）+ 奥司他韦（达菲或可威）75 毫克 Bid，5 天 ；
或：
（2）静 脉滴注头孢曲松（罗氏芬）2.0（或厄他配南 1.0，仅限于夜间不能做皮试且患者不耐受喹诺酮）+ 生理盐水 250ml + 阿奇霉素（希舒美）饭后口服，0.25 Qd，首剂加倍。隔离留观，申请做 2019-nCoV 检测。
说明：以上是我们结合我院已有产品推荐使用的抗生素，同一种药物，品牌间差异很大，故列出我们所用药物的商品名。
流感病毒感染后造成呼吸道防御机制严重损伤并且可以抑制机体清除病毒的能力，肺炎链球菌和金葡菌产生的蛋白激酶，可以促进流感病毒扩散， 在当前情况下，可以借鉴流感研究的结果，并在临床实践中观察抗阳性菌是否可以延缓病情进展。社区感染性肺炎（CAP）中，不典型致病菌也有可能是病因，按照指南方案覆盖典型和不典型致病原。
近期武汉协和医院甲乙流核酸检测（2020 年 1 月 23 日统计）显示成人上呼吸道甲乙流核酸阳性率为 47%。乙流居多。近期少部分医务人员 2019-nCoV 阳性率 8%。个别病例乙流和 2019-nCoV 双重阳性，不排除有合并感染。大疫当前，阳性率低合理。
因此我们建议，始终都不要放弃抗甲流的治疗。判断真实数据，以公开报道为主，但要计算假阴性率。
5. 若 CT 排除病毒性肺炎或其他肺炎：
按 1 方法处理，可加阿莫西林 1.0 Tid 口服。体温降下来后，医嘱：严格居家隔离，不适随诊，就医外出时戴口罩。
说明：我国 CAP 前瞻性病原学研究显示，对肺炎链球菌敏感性抗生素排序：呼吸喹诺酮 （接近 100%）> 头孢曲松（70%，原研制剂）> 阿莫西林（50%）。
阿莫西林可以口服，由于不能绝对排除患者是处于早期或局限于上呼吸道 2019-nCoV 感染的患者，及时用阿莫西林， 以防病情演变。这个需要临床观察是否有助于降低疫情。
6. 若 CT 提示病毒性肺炎且伴呼吸困难、缺氧（吸入空气时血氧饱和度<93%）：
建议吸氧， 急诊收到隔离病房住院，评估转运风险。若因暂时无床滞留发热门诊，申请做 2019-nCoV 检测。
抗感染：若前期用了奥司他韦和莫西沙星，病情仍然进展恶化：（1）阿比多尔（琦效） + 太捷信（奈诺沙星）口服，或（2）阿比多尔+利奈唑胺口服或静脉滴注。也可用万古霉素替代利奈唑胺，万古对肺部感染疗效稍差，有潜在肾损伤，但便宜很多。
说明：抗病毒 + 抗肺炎链球菌 + 抗金葡菌是当前我们推荐的核心方案。琦效（阿比多尔）在体外有抗 SARS 冠状病毒的作用，推测有效。已经有少数 2019-nCoV 感染患者使用后感觉有效（证据级别不高）。
流感的研究表明，上呼吸道有肺炎链球菌和金葡菌定值的患者重症比例增加，医务人员处于耐药环境，肺炎链球菌和金葡菌等耐药菌株定值率高，可能是医务人员易感的原因之一。对这两个阳性菌无效的广谱抗生素会导致肺炎链球菌和金葡菌优势生长，早期应用反而有害。
利奈唑胺对血小板等血液细胞有潜在抑制作用，也可能会出现神经炎，喹诺酮、阿奇霉素和阿比多尔对心脏有潜在副作用，联合应用可能出现心衰，要与 肺炎加重鉴别，停药后可缓解。要加以注意。
7. 发热处理：
体温大于 38.5°C，可以用布洛芬口服液（需要在附近药房购买）退热，非甾体药有抗炎作用，但可导致排毒延迟（基于流感的研究）。
体温降到 38°C 以下即可，过低不利于抗病毒。布洛芬可降温、抑制肺部炎症，有潜在胃损伤和增加血栓的机会。不耐受者改用复方氨基比林或物理降温。泰诺等感冒药也可退热。
可用蜂蜜、薄荷糖对症，也可购买蜜炼川贝枇杷膏对症。咸味的热鸡汤也有助于缓解症状。右美沙芬已经证实无效，不要再推荐。热鸡汤可以升高体温增加机体抗病毒，鸡汤盐分可以增加排痰。
9. 判断病情缓解：
病毒性上呼吸道感染局部症状需要 2 周或更长时间才能完全缓解。
10. 判断病情转归：
短期内不能依据胸 CT，若症状明显缓解，CT 病灶密度增加、有纤维化迹象，磨玻璃影明显消失提示好转。症状改善和CRP 变化的参考意义大。降钙素原（PCT)判断细菌合并感染的价值有限，仅作参考。
复审：胡彦东
终审：希吉日塔娜
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