在《 》、《 》討論了肺炎的診斷。今天我們一起討論下肺炎的治療。
一，肺炎的經驗性病因推斷
通常來說，醫生會根據發病者所處環境來推斷可能的肺炎病因。因此，目前的肺炎診斷可以分為：
- 社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)
- 醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)
- 呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)
美國還曾使用健康護理相關肺炎(health care-associated pneumonia, HCAP)這一術語。但越來越多研究證實，HCAP對病原學的推測幫助不大[1]。因此，美國等地醫生們已不再使用該術語[2]。
實際上，除了患者所處環境，患者本身的狀態也可以很好的幫助我們推斷肺炎病因。比如：
- 年齡：5歲內兒童更易罹患病毒性肺炎[3]。
- 基礎疾病：比如做器官移植者更容易有鉅細胞病毒感染肺炎[4]
- 生活習慣與狀態：父母親吸菸，可增加5歲以下兒童的肺炎風險[5]
- 疫苗接種狀況：美國等推廣肺炎疫苗後，肺炎球菌肺炎的門診+住院病人則大幅度下降[6]。
除了患者所處環境、患者的狀態外，肺部的影像學檢驗也可以提供更多信息。尤其是胸部CT檢查。然而，就如我在《 》裡所述那樣，CT的確可以提供更多信息。但不管怎麼說，也只是間接性的經驗性推斷。
何況，是否真的改變了所有「肺炎初始治療」病人的預後？冒著CT這樣更大輻射風險，這樣獲益是否值得？這需要每個醫生仔細斟酌。
放射檢查要做仔細的利弊權衡
二，需要積極的病原學確診嗎？
一個大跌眼鏡的現實是：跟普通人想象的不一樣，住院肺炎病人的相當部分，甚至可以說大部分病人的病因是不明的！而在門診治療的輕症肺炎病人更是如此。
比如，針對住院的成人社區獲得性肺炎病人強化病原學篩查，只有38%-87%的病人找到確切的致病微生物[7、8、9]。這還是專門針對「住院肺炎病人」行病原學強化篩查的臨床試驗後的結果。實際上臨床工作時，大部分肺炎病人的病因是不明的。
根據目前的研究，美國胸科醫師協會跟美國感染病學會在2019年聯合起來新頒佈了針對「成人社區獲得性肺炎」的官方指南。
根據此指南，對於病原學檢驗做出如下建議：
1，門診診療病人，不建議做痰培養；住院病人視乎情況而定。比如氣管插管病人應做。
2，門診診療病人，不建議做血培養；住院病人則應視乎疾病嚴重度，以及是否針對MRSA 或銅綠假單胞菌進行治療。（MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）
3，不建議輕症病人針對支原體、軍團菌做檢驗。除非流行病學提示軍團菌可能、以及臨床提示的重症病人，否則不行相關檢驗。
4，建議針對流感高流行時，針對所有肺炎病人測流感抗原（門診、住院）；對於流感未流行時，除非臨床高度疑似，否則不進行。
5，降鈣素原不宜作為啟動抗菌治療的指示；建議使用抗菌治療後，可用降鈣素原作為停抗生素治療的指示。但具體的閾值尚不明確。但，如流行病學不支持病毒所致，那麼降鈣素原可作為啟用抗生素的指示。
不要試圖用「醫學推理」替代「實證研究」，後者更可靠！
對於普通讀者來說，最需要知道的是輕症門診病人該如何治療。
目前普遍採用兩個計算標準來評估肺炎的嚴重度，分別是：
- 肺炎嚴重程度指數(Pneumonia Severity Index, PSI)
- CURB-65評分
雖然CURB-65評分被英國，中國更多醫師使用。但CURB-65評分對預後的評判還沒足夠多的證據支持。因此，美國胸科醫師及感染病學會的2019年官方指南推薦使用PSI來評估。
PSI的計算方式
通常來說，建議≥71分的病患住院治療。但也不反對參考CURB-65評分做出是否住院的決策。
筆者綜合美國2019年胸科/感染病學會的建議，針對在門診治療的成人病患做如下要點建議----這些可能顛覆你的習慣認知：
1，首選阿莫西林口服治療，每天3次，每次1g（無合併症）；
2，可考慮阿莫西林克拉維酸鉀+阿奇黴素、或者多西環素治療。（有確定的合併症患者）
3，對於流感測試陽性的肺炎病人，建議除使用抗流感病毒藥物治療之外，應聯合抗生素治療！通常抗生素治療48小時～72小時後，根據臨床表現、降鈣素原來決定是否停抗菌治療。
4，對確定細菌感染的肺炎病人，病情穩定好轉5天即可考慮停抗生素。除非有高危因素，否則不應延長抗生素治療。
5，不建議對病情明顯好轉的病人做放射學複查。
在這裡最大的顛覆是「明確流感」病人還予以經驗性抗菌治療。這是因為研究發現細菌性肺炎可與流感病毒感染同時發生，或從原發性流感病毒感染中恢復過來時繼發細菌感染。多達 10％流感+細菌性肺炎的住院患者死亡[10、11]。
基於使用抗生素治療的壞處不大，對「明確流感」病人還予以經驗性抗菌治療是合理的。但應該根據臨床表現，降鈣素原而及時停抗生素，或者繼續用抗生素。
1，Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014; 58:330.
2，Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J 2017; 50.
3，The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America （2011年版）
4，Wattles BA, Kim AJ, Cheerva AC, et al. Cytomegalovirus Treatment in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients. J Pediatr Hematol Oncol 2017; 39:241.
5，Suzuki M, Thiem VD, Yanai H, et al. Association of environmental tobacco smoking exposure with an increased risk of hospital admissions for pneumonia in children under 5 years of age in Vietnam. Thorax 2009; 64:484.
6，Olarte L, Barson WJ, Barson RM, et al. Pneumococcal Pneumonia Requiring Hospitalization in US Children in the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Era. Clin Infect Dis 2017; 64:1699.
7，Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, et al. Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis 2016; 62:817.
8，Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med 2015; 373:415.
9，Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010; 50:202.
10，Metersky ML, Masterton RG, Lode H, File TM, Jr., Babinchak T. Epidemiology, microbiology, and treatment considerations for bacterial pneumonia complicating inflfluenza. Int J Infect Dis 2012;16:e321–e331.
11. Shieh WJ, Blau DM, Denison AM, Deleon-Carnes M, Adem P,Bhatnagar J, et al. 2009 pandemic inflfluenza A (H1N1): pathology and pathogenesis of 100 fatal cases in the United States. Am J Pathol 2010;177:166–175.
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