在《 》、《 》讨论了肺炎的诊断。今天我们一起讨论下肺炎的治疗。
一，肺炎的经验性病因推断
通常来说，医生会根据发病者所处环境来推断可能的肺炎病因。因此，目前的肺炎诊断可以分为：
- 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)
- 医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)
- 呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)
美国还曾使用健康护理相关肺炎(health care-associated pneumonia, HCAP)这一术语。但越来越多研究证实，HCAP对病原学的推测帮助不大[1]。因此，美国等地医生们已不再使用该术语[2]。
实际上，除了患者所处环境，患者本身的状态也可以很好的帮助我们推断肺炎病因。比如：
- 年龄：5岁内儿童更易罹患病毒性肺炎[3]。
- 基础疾病：比如做器官移植者更容易有巨细胞病毒感染肺炎[4]
- 生活习惯与状态：父母亲吸烟，可增加5岁以下儿童的肺炎风险[5]
- 疫苗接种状况：美国等推广肺炎疫苗后，肺炎球菌肺炎的门诊+住院病人则大幅度下降[6]。
除了患者所处环境、患者的状态外，肺部的影像学检验也可以提供更多信息。尤其是胸部CT检查。然而，就如我在《 》里所述那样，CT的确可以提供更多信息。但不管怎么说，也只是间接性的经验性推断。
何况，是否真的改变了所有「肺炎初始治疗」病人的预后？冒着CT这样更大辐射风险，这样获益是否值得？这需要每个医生仔细斟酌。
放射检查要做仔细的利弊权衡
二，需要积极的病原学确诊吗？
一个大跌眼镜的现实是：跟普通人想象的不一样，住院肺炎病人的相当部分，甚至可以说大部分病人的病因是不明的！而在门诊治疗的轻症肺炎病人更是如此。
比如，针对住院的成人社区获得性肺炎病人强化病原学筛查，只有38%-87%的病人找到确切的致病微生物[7、8、9]。这还是专门针对「住院肺炎病人」行病原学强化筛查的临床试验后的结果。实际上临床工作时，大部分肺炎病人的病因是不明的。
根据目前的研究，美国胸科医师协会跟美国感染病学会在2019年联合起来新颁布了针对「成人社区获得性肺炎」的官方指南。
根据此指南，对于病原学检验做出如下建议：
1，门诊诊疗病人，不建议做痰培养；住院病人视乎情况而定。比如气管插管病人应做。
2，门诊诊疗病人，不建议做血培养；住院病人则应视乎疾病严重度，以及是否针对MRSA 或铜绿假单胞菌进行治疗。（MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）
3，不建议轻症病人针对支原体、军团菌做检验。除非流行病学提示军团菌可能、以及临床提示的重症病人，否则不行相关检验。
4，建议针对流感高流行时，针对所有肺炎病人测流感抗原（门诊、住院）；对于流感未流行时，除非临床高度疑似，否则不进行。
5，降钙素原不宜作为启动抗菌治疗的指示；建议使用抗菌治疗后，可用降钙素原作为停抗生素治疗的指示。但具体的阈值尚不明确。但，如流行病学不支持病毒所致，那么降钙素原可作为启用抗生素的指示。
不要试图用「医学推理」替代「实证研究」，后者更可靠！
对于普通读者来说，最需要知道的是轻症门诊病人该如何治疗。
目前普遍采用两个计算标准来评估肺炎的严重度，分别是：
- 肺炎严重程度指数(Pneumonia Severity Index, PSI)
- CURB-65评分
虽然CURB-65评分被英国，中国更多医师使用。但CURB-65评分对预后的评判还没足够多的证据支持。因此，美国胸科医师及感染病学会的2019年官方指南推荐使用PSI来评估。
PSI的计算方式
通常来说，建议≥71分的病患住院治疗。但也不反对参考CURB-65评分做出是否住院的决策。
笔者综合美国2019年胸科/感染病学会的建议，针对在门诊治疗的成人病患做如下要点建议----这些可能颠覆你的习惯认知：
1，首选阿莫西林口服治疗，每天3次，每次1g（无合并症）；
2，可考虑阿莫西林克拉维酸钾+阿奇霉素、或者多西环素治疗。（有确定的合并症患者）
3，对于流感测试阳性的肺炎病人，建议除使用抗流感病毒药物治疗之外，应联合抗生素治疗！通常抗生素治疗48小时～72小时后，根据临床表现、降钙素原来决定是否停抗菌治疗。
4，对确定细菌感染的肺炎病人，病情稳定好转5天即可考虑停抗生素。除非有高危因素，否则不应延长抗生素治疗。
5，不建议对病情明显好转的病人做放射学复查。
在这里最大的颠覆是「明确流感」病人还予以经验性抗菌治疗。这是因为研究发现细菌性肺炎可与流感病毒感染同时发生，或从原发性流感病毒感染中恢复过来时继发细菌感染。多达 10％流感+细菌性肺炎的住院患者死亡[10、11]。
基于使用抗生素治疗的坏处不大，对「明确流感」病人还予以经验性抗菌治疗是合理的。但应该根据临床表现，降钙素原而及时停抗生素，或者继续用抗生素。
1，Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014; 58:330.
2，Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J 2017; 50.
3，The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America （2011年版）
4，Wattles BA, Kim AJ, Cheerva AC, et al. Cytomegalovirus Treatment in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients. J Pediatr Hematol Oncol 2017; 39:241.
5，Suzuki M, Thiem VD, Yanai H, et al. Association of environmental tobacco smoking exposure with an increased risk of hospital admissions for pneumonia in children under 5 years of age in Vietnam. Thorax 2009; 64:484.
6，Olarte L, Barson WJ, Barson RM, et al. Pneumococcal Pneumonia Requiring Hospitalization in US Children in the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Era. Clin Infect Dis 2017; 64:1699.
7，Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, et al. Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis 2016; 62:817.
8，Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med 2015; 373:415.
9，Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010; 50:202.
10，Metersky ML, Masterton RG, Lode H, File TM, Jr., Babinchak T. Epidemiology, microbiology, and treatment considerations for bacterial pneumonia complicating inflfluenza. Int J Infect Dis 2012;16:e321–e331.
11. Shieh WJ, Blau DM, Denison AM, Deleon-Carnes M, Adem P,Bhatnagar J, et al. 2009 pandemic inflfluenza A (H1N1): pathology and pathogenesis of 100 fatal cases in the United States. Am J Pathol 2010;177:166–175.
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