胸片、CT、B超這三種臨床常用的方法都是如何進行胸水定位的？本文與你一同學習。
作者丨李賀
來源丨醫學界呼吸頻道
胸腔積液在臨床上非常多見，正確及時的行胸腔穿刺病因診斷是治療和預後關鍵，那麼穿刺之前對胸水進行定量和定位顯得尤為重要，胸片、CT、B超這三種臨床常用的方法都是如何定位的？想要快速、穩準的完成一次胸腔穿刺操作，就需要這三部曲定位方法的完美結合。
胸片定位
三部曲中第一曲。患者因為胸痛或喘息就診，醫生問診後，拍胸片。胸片結果顯示胸腔積液，如何判讀量是多少、定位呢？
胸部正位片往往是首當其衝的檢查，然而如何判讀胸片中胸腔積液量呢？就要從數肋骨說起了，數清了肋骨，也就可以快速的明確胸腔積液的液麵了。
先來看一下胸腔骨骼解剖圖：
圖1 後前位的解剖圖
這張圖是後前位的解剖圖，從這張圖可以看出，胸骨炳實體與第2前肋相連，而投射到一個層面上實際與第5胸椎（也就是第5後肋）在一個平面上。同理，第5前肋與第9胸椎在一個平面上，注意這非常重要！
再來看一下後面觀，雙手正常下垂的情況下肩胛下角位於第 7 和第 8 後肋的肋間。
圖2 後面觀解剖圖
由於肋軟骨不顯影，反應到胸片上就是這個樣子的，一目瞭然。
圖3 肋軟骨胸片
好了，我們迴歸到如何從胸片上定位胸腔積液量的大小。
少量積液——胸液最高處在第四肋間水平以下（前後位）。由於胸水有表面張力，因此靠近邊緣（與胸壁接觸）的胸水的水平會略高於中心處的胸水。所以位於前後位第四前肋間的胸水，其實際高度為約第五前肋間以及所對應的第 9 胸椎。
中量積液——胸液最高處在第四肋間與第二肋間水平之間（前後位）。前後位的第二肋間對應的是第 5 胸椎。
大量積液——胸液最高處超過第二肋間水平（前後位）。
圖4 肋骨角變鈍——少量積液
圖5 中等量積液——第9胸椎以上，第5胸椎以下
圖6 大量積液——第5胸椎以上
胸部CT
三部曲中第二部。往往需要穿刺的患者都會收住院進一步診治，然而欲行胸腔穿刺只憑一張胸片結果是遠遠不夠的，除非你有足夠的把握它肯定就是胸水。很多疾病如胸膜粘連在胸片上容易與胸腔積液混淆，況且胸片對遊離性胸腔積液只是粗略的判斷為少量、中等輛、大量積液，而CT能檢出常規胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結節、胸膜斑塊、鈣化和包裹性胸腔積液的程度和範圍，所以加做一次胸部CT是完全有必要的。
CT所能提供的信息也極為有限，一般僅憑目測估計為大量、中等量、少量，但它對胸腔積液鑑別診斷上有很重要作用。
（1）少量積液：後胸壁內側與胸膜平行的弧形窄帶狀液體密度影。
（2）中等量積液：後胸壁內側新月形液體樣密度影，弧線向後內側凹陷，局部肺組織輕度受壓。
（3）大量積液：肺組織明顯受壓，整個胸腔為液體密度影填充，肺被壓縮至肺門，縱膈向對側移位。
圖7 少量——胸膜平行弧形
圖8 中等量——新月形
圖9 大量——肺臟明顯受壓
也可根據胸腔積液深度進行劃分的，但基本沒有統一標準。積液深度小於3 cm，3-5 cm，大於5 cm，分別為少、中、大量。
胸腔B超
三部曲中的最後一曲了，也是最重要的一曲。患者胸片、胸部CT均考慮為胸腔積液，明確積液性質，需行胸穿。胸穿之前一定要先行胸腔B超檢查，穿刺點的選擇，積液量多少，進針深度等均取決於胸腔B超的結果。
為明確胸水產生的原因及選擇治療方法，往往需要在超聲胸水定位後進行胸腔穿刺，超聲胸水定位成為胸腔穿刺成敗的關鍵。超聲對胸腔積液的定位及定量具有很高的診斷價值。
（1）確定胸水範圍：確定穿刺點前首先測量胸水的範圍，用橫線標出胸水的上下界，用縱線標出其前後界，並測量胸水的最大深度。
（2）測量胸壁厚度： 對胸膜肥厚及身體較胖患者尤為重要，決定了進針的深度。
（3）探測胸水濃稠度：超聲檢查中可以觀察積液的透聲性，有無分隔，如分隔較多則需進行溶隔治療。
（4）確定穿刺點的位置：在確定穿刺點時，應取無回聲液體的較低位置，並且該點的位置比較恆定，不受呼吸因素的影響，同時要避開肋骨。
（5）確定進針方向：穿剌點進針後是向上、向下或者垂直進針。
圖10 胸腔B超
圖11 胸腔B超檢測胸水
需要注意是：做B超時患者的體位與臨床操作胸穿時的體位有所不同，在B超室內標記好的穿刺點，回到病房並不絕對是肋間隙所在點，所以在穿刺點上下叩診找準肋間極其關鍵，如遇到比較肥胖的患者肋間不明顯，按穿刺點一針下去碰到骨頭就心灰意冷了。
沒有任何操作是絕對安全的，雖說已B超定位，但保持一個原則：
垂直進針、下一肋骨上緣進針、見到積液就停止進針才能將風險降到最低。閱讀更多 醫學界呼吸頻道 的文章
