“新冠肺炎疫情防控麻醉專家答疑平臺”目前收集到的問題主要涵蓋了醫護防護、醫療流程、院感管理、科室工作、人文呵護等方面。中華醫學會麻醉學分會和中國醫師協會麻醉學醫師分會邀請常務委員、委員、青年委員等專家對問題進行實名制答疑解惑。請各位同道根據所在醫療機構的客觀條件和相關規定具體執行，專家的答疑意見僅供參考。
Q：醫護人員如何在圍手術期防止交叉感染？
郭向陽，徐懋：
醫護人員的防護對於疫情控制非常重要，須注意醫護人員自身防護和避免由醫務人員導致的交叉感染。臨床實踐中首先須加強新冠肺炎病例的排查工作，努力做到分區、分類、科學防控，由此術前訪視和評估極其重要，需要鑑別患者是否存在NCP的可能，由此採用相應的防護措施。其次，醫護人員也是易感人群，尤其是插管、拔管等高暴露操作時候，這就要求根據此次發佈的相關疫情防護指南和標準，採用相應的防護標準和物品。科室須建立相關規範，加強相關理論和操作的培訓和考核，做到應知應會。另外，採取針對性防護措施，以及設備、物品和環境的感控，加強自我監測等都是必要的措施。
Q：麻醉醫生如何做好三級防護；三級防護有哪些操作細節？如果沒有三級防護設施，可以拒絕進行氣管插管及吸痰高危操作嗎？
郭向陽，徐懋：
應按照國家頒佈的防護標準及操作規範對科室麻醉醫生進行統一培訓指導並進行考核，確保在實際工作中，麻醉醫護人員按照三級防護標準進行穿戴防護。防護細節參照已頒佈防護標準，其中最重要的就是注意避免穿戴不規範或在脫防護設備過程中的汙染，需要嚴格按照規範逐步進行。沒有三級防護設施條件下，應該積極應對，可以採取措施降低相關風險等級，比如給予肌松劑後進行插管和吸痰操作，減少噴濺和產生氣溶膠的可能性，由此降低暴露風險。
Q：新冠肺炎疫情期間，麻醉科醫護人員在哪些工作場景交叉感染的概率比較高，主要高危因素有哪些？
郭向陽，徐懋：
麻醉臨床實踐中，氣管插管、氣管切開、心肺復甦、插管前手動通氣、拔管、吸痰和內鏡檢查等，有血液、體液、分泌物等噴濺或可能產生氣溶膠，都是暴露高風險，屬於高風險操作。
Q：三級防護和二級防護具體區別在哪裡？三級防護必須要有正壓通氣嗎？
郭向陽，徐懋：
三級防護一般是在對確診或疑似患者有創操作如，給呼吸道傳染病患者進行氣管插管、切開吸痰時等可能噴濺或產生氣溶膠時採取的嚴密防護，要求在二級防護基礎上，加戴面罩或全面型呼吸防護器。正壓通氣有助於減少醫務人員的感染，有條件單位使用正壓通氣可以加強防護，沒有相關設備的單位，可以通過降低暴露風險等級等方法進行防護。一般情況下，採用近期全國和省市地方發佈的防護標準和指南穿戴防護服、醫用防護面罩和防護面屏/護目鏡等方法進行防護。
Q：麻醉醫護工作者在對新冠患者氣管插管操作時如何做好防護工作？
王國林，謝克亮：
採取三級醫療防護措施，首選穿戴正壓呼吸頭套，如果沒有則必須戴N95口罩、護目鏡和麵屏，按照感控要求穿戴好防護服，氣管插管操作前加戴一層橡膠手套。患者清醒狀態下經面罩高流量給氧，儘量避免加壓輔助通氣。應適度鎮靜及充分肌松，待患者意識消失後開始低潮氣量高頻通氣，確保患者自主呼吸完全消失，待患者胸廓起伏達到最低點時迅速完成氣管插管。儘可能改善患者的氧供，減少氧債發生。對存在口腔分泌物患者，若無呼吸道梗阻情況，建議完成氣管插管後再行氣道吸引。氣管插管後，嚴禁穿著個人防護設備離開汙染區，應妥善處理消毒。
Q：麻醉科工作環境中，氣溶膠傳播如何防護？
王國林，謝克亮：
針對新型冠狀病毒肺炎的氣溶膠傳播途徑，麻醉醫生應加強防護。氣溶膠多是患者在咳嗽和打噴嚏時產生，麻醉醫生應重點防護氣管插管、拔管或吸痰過程中可能產生的氣溶膠。由於氣溶膠顆粒比較大，麻醉醫生可採用一次性插管工具、戴手套、N95口罩、護目鏡和醫用面屏防護。氣管插管給予患者充分吸氧，增加氧儲備，在肌松藥作用達高峰後行氣管插管（如果是困難氣道則按照困難氣道處理流程進行）。推薦使用可視喉鏡插管，避免長時間面對患者口咽部以減少氣溶膠接觸時間。吸痰採用密閉式吸痰裝置進行，這樣能減少氣溶膠對室內環境的汙染。拔除氣管插管前的吸痰：主張在患者較深麻醉自主呼吸未沒有完全恢復前完成吸痰，主張在手術室完成拔管（危重症需送ICU者例外）。
Q：疑似和確診患者行急診手術如何進行個人防護？
王國林，謝克亮:
對於疑似和確診患者，如必須實施急診手術時，一定要採取最高級別的防護。醫務人員按三級醫療防護措施，必須戴N95口罩、護目鏡和防護面屏，最好在負壓手術室進行手術。麻醉誘導預充氧階段，可考慮使用2塊溼紗布將患者的口鼻蓋住後行面罩通氣。進行氣管插管操作時，一次性使用足量肌松藥及起效時間，並且在患者完全肌肉鬆弛狀態下進行，尤其要警惕氣管插管和拔管時患者嗆咳。手術間門口標示為“感染手術”，避免無關人員進出。
Q：術前沒有進行相關新冠病毒篩查的病人急診手術如何防護？
王國林，謝克亮：
任何急診手術風險均遠高於擇期手術，需要再次確認患者是否有流行病史，有無發熱、咳嗽、乏力等症狀。對每一例患者都不能放鬆警惕，建議佩戴N95口罩或雙層外科口罩、穿手術衣或隔離衣、戴手套。所有急診全麻患者，插管、拔管時均使用護目鏡或防護面屏，尤其要警惕拔除氣管導管時患者嗆咳氣道分泌物或飛沫的汙染。對疑似患者手術，需採取最高級別的防護，醫務人員按三級醫療防護措施。
Q：是否非全麻的選擇更安全？非全麻是否需要防護？
羅愛林，梅偉：
從以下三個方面考慮，非全麻的選擇更安全：
1.醫護人員的安全。借鑑SARS的防控經驗，氣道相關操作導致醫護人員感染的風險高。
2.患者的安全。麻醉醫師在三級防護下進行氣道管理難度增加，困難氣道風險增加。且機械通氣可能造成新冠肺炎患者肺部併發症。
3.醫療環境的安全。全麻相關醫療廢物，如氣管導管，帶來潛在的病毒傳播風險更高。全麻中使用的麻醉機等設備也存在被汙染的風險。故如條件允許，建議在非全麻的麻醉方式下完成手術。
基於新冠肺炎的傳播途徑、強傳染性及存在無症狀攜帶者等事實，接觸確診、疑似患者或確診患者密切接觸者，及其周圍環境都存在感染風險。在此類患者的手術中，醫護人員採取何種級別防護與麻醉方式的選擇沒有直接關係。具備條件的醫療機構，此類患者的手術建議在負壓手術間進行。所有參與手術的醫護人員（包括麻醉醫師）須採取三級防護措施。
Q：新冠肺炎疫情下氣管插管的適應證有哪些？有哪些注意事項？
左明章，宋丹丹：
在當前新冠肺炎疫情下，有三類患者需要插管：
1.重症和危重症新冠肺炎患者，患者在接受標準氧療後呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，給予高流量鼻導管氧療或無創通氣，短時間內病情無改善甚至惡化，應當及時進行氣管插管。
2.疑似和確診患者行急診全麻手術。
3.限期全麻手術。
注意事項：
1.對限期手術患者在術前訪視患者時，詢問接觸史和相關症狀，再次篩查。如是疑似病例，根據相關流程彙報。
2.對疑似和確診患者，做好三級防護。
3.氣管插管前進行評估，包括氣道評估。
4.準備好困難氣道管理車和相關設備。
閱讀更多 圍術期醫學論壇 的文章
