今天給大家介紹有關《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》，主要從以下幾個內容來講解：本次疫情的時間線；此次疫情的病例特點；病例定義、發現與報告、治療原則；解除隔離和出院標準。

2019-nCov時間線

最早從12月31號，武漢市衛健委報告了27例不明原因肺炎的病例。在1月1號關閉華南海鮮市場，當時認為病例與這有關，但是關閉後並沒有阻止疫情蔓延。1月3號有44例，1月5號有59例並且確定是不明原因的病毒性肺炎，那時排除MERS、SARS、禽流感、流感等。很快在1月10號鎖定病原體，是一個新型冠狀病毒，這是一個里程碑事件，我國的技術能力沒有問題，在很短的時間能夠把一個新的病原體鎖定，比起2003年的SARS來說，我國大概半年後才發現病原體，而且不是內地的學者發現的，是香港最早確定病原體，也就是說這17年我們有很大的進步。1月10號~1月20號這段時間，整個武漢就報告了4例病人，但是在這期間，泰國、日本都有病例出現。到了1月14號，認為這個疾病可能是有限人傳人，與過去的認知又不太一樣，一開始是沒有明顯人傳人證據。1月20號，把它列為乙類傳染病按甲類進行管理，這是第二個里程碑的事件，在這天，武漢新報告136例，其中有14例醫務人員感染，北京5例，廣東14例，其他地方也有病例報告，韓國也有病例報告。現在，病例數已經遠遠超過SARS當年的病例數，而且短短一個月的時間，病例數、死亡病例數上升得很快。

最近國家疾控中心在《新英格蘭醫學雜誌》發表的文章，比如在早期，有一部分病例和華南海鮮市場無關，也就提示華南海鮮市場並不是唯一的來源，也就說在12月或者更早的時候，這個疾病就開始在人際間傳播，只不過那時的病例比較少，很多病例早期的臨床表現不典型，進展相對比較緩慢，所以不太容易被醫院所發現，這是一個很大的問題，這也是此次疫情可能比SARS更難防控的一個原因。而且現在越來越發現有些病例的症狀很輕，甚至沒有症狀，上呼吸道能夠查到這個病毒，具有一定傳染性。所以這次新型冠狀病毒肺炎和SARS比起來有很大區別。2003年的SARS，基本上每個病人都會發熱，甚至在38℃以上，所以當年我國通過建立發熱門診能夠篩查SARS，但是現在通過發熱門診篩查就很困難，雖然80%以上有發熱，但是很多人發熱程度不高，這也是一個很大的問題，反過來講可能還有一定的隱蔽性。

冠狀病毒（ Coronaviruses）

冠狀病毒是單股正鏈RNA病毒，巢病毒目（Nidovirales）冠狀病毒科（Coronaviridae）正冠狀病毒亞科（Orthocoronavirinae）。分為α、β、γ和δ四個屬，另外現在發現了大概有50個種。而且冠狀病毒可以感染很多動物物種，比如蝙蝠、狗、豬、老鼠、鳥、牛、鯨、馬、山羊、猴等，還有人類。但是冠狀病毒在外界很脆弱，由於它表面有脂膜，對紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，所以它並不是抵抗力很強的一個病毒。但是大家一定要注意，氯己定不能有效滅活冠狀病毒，如果使用的手消中含有氯己定，要注意。

簡單瞭解部分冠狀病毒的區別

SARS冠狀病毒，傳染力較強，當時造成全球範圍的傳播，但是病死率相對來說較低，大概是9%，中國平均病死率不到8%，而且在2004年以後就消失了，這是SARS的一個特點。

MERS冠狀病毒，叫做中東呼吸綜合徵冠狀病毒。這是2012年在沙特被發現，現在世界上的MERS病例都與中東有關，這個病毒相對於SARS來說，傳染力較弱，在醫療機構或者在家庭成員中造成傳播，但是致死性很強，目前平均病死率在35%，甚至有時在第一代傳播造成的病死率可以到60%。所以我國這麼多年對MERS的防範一直特別嚴。雖然MERS的傳播力比較弱，但是它在特定場所可以引起感染暴發。比如2015年，一個輸入性病例在韓國造成了185人的醫院感染，其中有醫務人員、病人、病人家屬，影響很大。

我們再看看2019-新型冠狀病毒，目前來看，它的傳染性已經超過SARS、MERS。它的傳播指數測算已經達到3.8的水平，甚至接近4，可能比流感還要強。但是我個人有一個看法，它的傳播力和流感不一樣，因為大家對於新病毒沒有任何免疫力，其次早期對這個疾病的預判，比如沒有人傳人，公眾以及醫務人員對這個病沒有防範措施。因為我們在講一個疾病的傳播力，即疾病再生指數這個概念的時候，一定是和人群的傳染病知識、日常預防知識密切相關，如果做得好，疾病的傳播力可能就沒那麼強。最近這一個月，有很多病例傳到了北京，也傳到了國外，但並沒有像武漢或者湖北造成大面積的傳播。2019-新型冠狀病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。體外分離培養時，2019-nCoV 96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，也就是說它可以在上呼吸道繁殖，所以它和MERS不同，MERS冠狀病毒主要是在下呼吸道，傳播力比較弱。就類似普通流感和禽流感的區別，普通流感的受體在上呼吸道，禽流感大部分是在下呼吸道，而且禽流感造成的傳播力相對來說有限，僅限於家庭成員或者醫務人員近距離接觸，沒有做防護或者防護不到位可能造成感染。

上圖所示，SARS和2019-新型冠狀病毒的同源性更近。

此次新型冠狀病毒的流行病學特點

疫情初期，70%的病例與華南海鮮市場有關，但是當時其實有一部分病例與華南海鮮市場無關，海鮮市場在1月1號早已關閉，現在的病例肯定與它無關。目前無華南市場暴露史和無武漢旅行史的病例在增加。這對我們的防控帶來很大的壓力。

流行病學特點

第一，有傳染源，現在認為主要是新型冠狀病毒肺炎患者，輕症患者、無症狀感染者也可成為傳染源，但是目前不清楚傳染力大小的問題，我們認為從發病的常規規律來講，還是肺炎病人傳染力更強，尤其是重症病例，在給他做氣管插管這種氣道管理的時候，面臨的感染風險是最高的，這一點和SARS沒什麼區別。

第二，傳播途徑主要通過呼吸道飛沫傳播，亦可通過接觸傳播。現在也發現一些新的情況，在有些病人的糞便中可以檢測到病毒，所以目前還不清楚能否通過消化道傳播，至少現在我們看到有些病人的糞便存在病毒的時間比呼吸道存在的時間還要長。我最近檢查了8個病人，這8個病人的咽拭子檢測都轉為陰性，但糞便核酸檢測還是陽性，所以對我們未來的防控會帶來一些挑戰，以後還需要有更多的研究觀察去看它的傳播時間到底有多長。

第三，易感人群，人群普遍易感，老年人及有基礎疾病者感染後病情較重，兒童及嬰幼兒發病較少。沒有人對新病毒有免疫力，而且現在即便已經有過一次感染的人，他後期產生的抗體滴度到底有多高，有沒有防範二次感染的能力都沒有明確。前幾天國家衛健委提到出院的病人有二次感染的風險，我覺得需要有一定的證據去證明這一點，不能隨便去說一定有二次感染風險，常規來講不至於，至少半年或者一年還是會有中和抗體產生的。但是需要去做相關研究，遺憾的是現在還沒有抗體檢測試劑，對這些即將出院或者出院以後如何去做抗體監測，需要我們未來做一些工作。

傳染病的三個環節很重要，有傳染源、傳播途徑、易感人群，傳染病才能夠流行。在控制傳染病的時候，也是從這三個環節入手，這三個環節切斷任意一個，傳染病就不能流行。現在武漢採取中斷交通的這種措施，其實並不是最佳選擇，只是把武漢的病人阻斷了外流，並不能阻斷在家庭內部、在社區之間的流動。因此，如何切斷傳播途徑去預防傳染病是目前我認為最重要的一個環節。對於呼吸道飛沫傳播，如果有咳嗽、打噴嚏，可以戴口罩，能夠正確地用胳膊肘去遮擋，而不是用手遮擋，這樣也可以減少通過打噴嚏、咳嗽的方式把病毒向外界傳播，也避免通過手來進行傳播，這點特別重要。換言之，如果我們每個人都能做到，能把傳播途徑切斷，也許就不用採取極端的交通管制或者切斷交通的方式來控制傳染病，這是我對傳染病的一個理解。

現在尤其在武漢，醫療機構、醫療資源已經不足以應對此次疫情，全國各個省市派醫療隊支援。換句話說，即便有再多的醫生，有再多的護士，有再多的床位，如果不切斷傳播途徑，不控制傳染源，有再多的醫務人員也無法應對。傳染病有自身的特點，一定要從它的傳播特徵去阻止它的傳播。比如治療一些危重症病人，可能ICU沒有足夠的醫務人員可以給予治療，那可能就面臨一個很艱難的選擇，要不要給他進行治療。從傳染病角度來講，它不僅是呼吸系統疾病，也是傳染病，我希望大家能夠通過對傳染病的認識，更多的去做一些健康科普，讓大家採取有效的切斷傳播途徑的方式去阻止疾病的傳播。也只有這樣，我們可能才能把這次的疫情控制住，如果我們不做及時的話，只通過醫院收治病人，會很困難。

臨床表現

現在認為潛伏期一般為3~7天，最短的為1天，最長不超過14天。發病是以發熱、乏力、乾咳為主要表現，但是這種表現沒有什麼特異性，流感和其他的呼吸道感染也是這樣，但是鼻塞、流涕等上呼吸道症狀相對比較少見。但是這次的新型冠狀病毒有一個特點就是約半數患者在發病一週後出現呼吸困難，現在大概有1/3的病人出現的症狀和影像學是分離的，一開始有人不發熱、沒有明顯的咳嗽或者沒有明顯的呼吸困難，但肺部影像學在不斷進展，大概在一週左右明顯加重，嚴重者快速進展為ARDS、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重症、危重症患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。尤其重症病人更容易表現出不典型，比如在武漢協和醫院，病人在神經外科做垂體瘤手術，所以他的肺炎根本就沒有被大家發現，等到發現的時候已經有相當多的醫務人員被感染，比較隱蔽。因此我們在早期就呼籲在病房防範的時候，所有的醫務人員、所有的科室都要對發熱和肺炎的病人進行篩查，非常重要，這也是此次疫情比較難以防控的一個特點。另外，部分患者起病症狀輕微，可無發熱，多在1周後恢復。總體而言，多數患者預後良好，少數患者病情危重。尤其在早期的病人，大概有30%~40%的病人會出現低氧血癥，其中大概有15%~20%的病人屬於重症病人。死亡病例多見於老年人和慢性基礎疾病者，現在死亡病例的平均年齡是68歲，而且幾乎都患有至少一種慢性基礎疾病，比如糖尿病最常見，還有心臟病等。

上圖是截止到1月31號全國和湖北的確診病例數和死亡病例數的情況。全國的病死率是2.19%，湖北是3.51%，武漢很高，病死率為6.03%，湖北以外是0.23%，武漢以外是0.76%。武漢的醫療資源在湖北應該是最強的，有很好的三甲醫院，比如武漢同濟醫院、武漢協和醫院等，但是為什麼武漢的病死率偏偏超過其他地方？這就是我剛才提到的，武漢現在的醫療資源已經不足以應對此次疫情，所以在重症病人的管理上，一定強調的是管理，而不是說治療，呼吸衰竭或者ARDS，在ICU的治療策略不會相差很多，但是更重要的是臨床管理，比如從病人的發現、重症病人的轉診、轉運途中的安全、轉運到下一家醫院的交接等。如果有了各個省市的醫療隊來支援後，而且這次來支援的醫療隊有ICU隊伍，有普通病房的醫務人員，因此就能形成一個整體去幫助這邊重症病人得到很好的管理。我認為這樣就能把病死率降下來。總得來說，新型冠狀病毒肺炎的病死率並沒有SARS、MERS那麼高。在湖北以外的地區，由於每個病例發現及時，在治療上相對來講早期干預比較到位，所以病死率沒有那麼高。現在在武漢，有些病人到了醫院以後，可能無法及時轉入ICU，因為ICU病床有限，所以這是現在急迫需要解決的問題。

實驗室檢查

實驗室檢查主要是幾個方面，發病早期白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，越重的病人淋巴細胞計數減少越多。我們見過淋巴細胞計數低於100，和流感相似，它有急性的免疫受損。部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。另外，多數患者C-反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。還有一個情況比較特殊，很多重症病人的凝血功能出現問題，比如D-二聚體升高、FDP升高、外周血淋巴細胞進行性減少。所以出現凝血功能異常的病人往往伴有循環功能障礙，或者遠端肢體會灌注不良。我見過一些危重症病人，他們的遠端肢體出現壞死發黑，就像壞疽一樣，整個肢體是冰涼的。還有些病人的肌鈣蛋白、肌紅蛋白明顯升高，有的肌紅蛋白可以大於1萬，非常高。

胸部影像學

我們結合胸部影像學特點來推測可能的發病機制，由於目前還沒有病理報告，我們只是結合臨床表現，比如以乾咳為主，很少有咳痰。另外就是有凝血功能異常，然後再結合胸部影像學，主要表現為早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，滲出性病變較少。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變。胸腔積液少見。氣管插管的重症病人氣管比較幹，不像流感，禽流感，重症病人很少會有血性液體往外溢出，所以感覺上更多的是間質性病變，推測它可能主要影響的是間質、血管內皮，結合循環改變，比較起來，我們現在體會到，有的病人雖然也發生ARDS，因為以間質性病變為主，滲出性病變相對較少，所以治療起來可能比重症禽流感的愈後要好。我們最近看到好幾個病人，通過氣管插管，甚至通過無創呼吸機，就有所好轉。比如最近大家關注的武漢同濟醫院的一個ICU醫生，31歲，1月5號發病，1月15號加重，轉入金銀潭醫院，轉入後當時有呼吸衰竭，經鼻高流量氧療不能維持，當時我們去看他，他當時使用的經鼻高流量氧療為60L/min，血氧飽和度只有90%左右，而且說話就會下降到80%-85%的水平，呼吸頻率達到44~50次。當時我們特別猶豫要不要給予氣管插管，但是後來給他換無創呼吸機給予呼吸支持，未進行氣管插管，4天前，他已經改為鼻導管吸氧，轉到普通病房了。所以這個病和重症流感、禽流感有不同的地方，但是我們現在推測它的細胞因子風暴可能和流感也不同，有可能更多的是損傷肺間質，也就是說與血管內皮相關導致的一些損害。我們現在在前線看到一些病人，通過這些化驗檢查結果大概有一個判斷，但是未來需要做相關細胞因子檢測或者做病理檢測去證實。

這是一位病人第8天（左）和第11天（右）的胸片，早期可以看到多發斑片影，病人在8天前的呼吸困難並不嚴重，到了第11天，雙下肺的透光度消失，只有肺尖後還有一些透光度。

這個病人發病以後，變化相對較輕，早期有很大的斑片影，以肺的外側帶分佈為主，也可以很快發展到實變。而且現在有意思的是，有些病人只有輕微咳嗽，做CT也能發現類似的影像學改變，這讓臨床判斷起來比較麻煩，相對來講症狀不明顯，所以病情加重的時候，可能已經變為白肺。這是目前來講這個病在很多地方的表現與流感、SARS等都不太一樣的地方。

診斷標準

1、疑似病例的診斷標準

流行病學史：

（1）發病前14天內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史；

（2）發病前14天內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道症狀的患者；

（3）有聚集性發病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯。

強調一下湖北以外的地區，第四版提到所在地區只要有持續傳播，有三代病例才叫持續傳播，因為只有二代傳播認為傳播是有限的，三代傳播就是A傳給B，B傳給C，只要社區有病例報告，所以先是在社區裡，不能擴大到整個省、整個城市。尤其像一個地方屬於散發的時候，在這個地方就可以考慮是在14天以內，接觸過類似發熱的呼吸道症狀的人，或者是有聚集性發病，或者接觸了新型冠狀病毒感染的人，有一個流行病學關聯。比如A確診，A接觸到B，B沒發病，但是A病人和B有接觸，這時如果有典型的臨床表現，B也要作為疑似病人來進行排查，因為B也許屬於攜帶病毒的人。在地壇醫院就有這樣的病人，我們科當時有一個病人，他們一家子都是武漢人，1月19號男病人在武漢已經發燒了，20號到北京旅遊，到北京後病情加重，到醫院看病，發現他是新型冠狀病毒肺炎，他的妻子和母親也都是陽性，他的幾個孩子都沒事。所以這時就很難辨別，這個男子的病是他的妻子傳染的，還是他傳染給他的妻子的。還有些病人的核酸檢測為陽性，沒有臨床症狀，但與他接觸的人有5個人發病。

所以現在我們在流行病學史判斷的時候，有時很難判斷出來到底誰感染在前，誰感染在後。另外，在潛伏期是否具有傳染性，如果A攜帶病毒，沒有症狀，他也許處於潛伏期，也許屬於無症狀感染者，他可能以後也不會發病，這需要我們進一步去觀察，所以這個問題讓我們對傳染病的認識發生了一些改變。我們原來認為SARS在潛伏期是沒有傳染性的，但是這個病也許會變得不一樣，也就是說它給我們的未來的防控會帶來一個很大的壓力。所以我剛才總在強調我們不要去糾結傳染源了，更重要的是如何把傳播途徑切斷。

臨床表現：（1）發熱；（2）具有比較典型的上述肺炎影像學特徵；（3）發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。

即便沒有明確的流行病學史，也要按照疑似病例進行對待，自從第四版改版之後，就放寬了疑似病例的標準。大家可以回想一下2003年當時控制SARS的時候，為了早期把傳染源隔離起來，就要把疑似病例的診斷標準放寬，但是與此同時，防控的壓力加大，沒有足夠的床位，沒有足夠的單人空間去隔離這些疑似病例，那是擺在我們面前一個很迫切需要解決的問題。

有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現中任意2條；無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3條。

2、確診病例的診斷標準

符合疑似病例標準的基礎上，採集血液或呼吸道標本：行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

現在建議最好採集下呼吸道標本，其實有時候比較困難。現在咽拭子的陽性率就很高，比如我在1月9號來到武漢的那一週，只要符合這種肺炎改變的病人，咽拭子陽性率可以達到20%，最近這一週有的醫院咽拭子陽性率已經達到50%，甚至60%。也就是說在武漢地區新型冠狀病毒在病毒的病原學當中，已經佔到了一個比較優勢的病毒，甚至超過了這麼多年季節性流感的陽性率，所以這也是目前形勢很嚴峻的表現之一。

臨床分型

重型的標準

出現以下情況之一者：1.呼吸頻率增快（≥30次/分），呼吸困難，口唇紫紺；2.吸空氣時，指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

危重症的標準

符合下列任一條：1.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；2.出現休克；3.合併其他器官功能衰竭需ICU監護治療。機械通氣可以是無創，也可以是有創。休克也是一樣，不管是低容量性休克還是膿毒血癥休克都算。

普通型的標準

只要具有發熱、呼吸道等症狀，影像學可見肺炎表現，但是又不嚴重的就屬於普通型。

鑑別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑑別；與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑑別；此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑑別。

病例的發現與報告

因為現在已經按照乙類傳染病按照甲類進行管理，各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例後，應立即進行隔離治療，院內專家會診或主診醫師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內進行網絡直報，並採集呼吸道或血液標本行新型冠狀病毒核酸檢測，同時儘快轉運至定點醫院。與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯的，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。

要送檢新型冠狀病毒的核酸，北京、武漢等地的醫院已經在開展核酸檢測，疾控中心統一發放試劑盒。如果沒有條件，可以送到轄區的CDC做相關檢測，而且要求此時不必等待核酸結果出來就可以聯繫120轉到定點醫院。特別強調，你要判斷病人的病情，根據他的病情輕重程度，轉診的時候一定要注意安全。另外一點要強調的，在這個季節也是流感高發，所以即便查出來是流感陽性，如果他與新型冠狀病毒感染有關聯，比如有接觸史，也要給他按照疑似病例去做新型冠狀病毒核酸檢測，因為現在發現有10%左右可以是混合感染，可以同時兩個都為陽性，所以這時大家一定要注意，不要以為流感陽性，就可以排除，讓病人回家，這可能就會造成一個家庭的傳播；把病人放在普通病房，可能造成其他醫務人員和病人感染。

病例排除

疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔1天），方可排除。現在有不同的看法，如果剛發病兩三天，做兩次核酸檢測，中間間隔一天，總共是6天，6天也許核酸檢測都是陰性的。所以這個時候還是要注意，我們現在也在考慮如何表述這一點。也就是說如果這個病人在發病，入院前三天最好能給做胸部CT，如果有肺炎，有典型影像學改變，即便兩次核酸檢測為陰性，也不能讓病人回家。

先說說隔離的問題，疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療。因為是傳染病，所以疑似病例的隔離條件是最高的，應在單人單間隔離治療，不能混住。只有確診病例可收治在同一病室，危重症病例應儘早收入ICU治療。在現階段，無症狀感染者亦應隔離觀察。如當地發生強度較大流行，醫療資源緊張時，輕症病例和無症狀感染者可採取居家治療和觀察。須由所在地疾病預防控制機構、社區衛生服務中心進行登記管理，做好居家隔離的指導、觀察和治療。再有，強調對重症病人的轉診、轉運要保證安全，要評估好，不要在路上出問題。

1）從感染科的角度來講，這屬於病毒感染，在感染性疾病中更重要的是如何給予支持治療。臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質平衡，維持內環境穩定；密切監測生命體徵、指氧飽和度等，都是支持我們幫病人渡過難關。每個病人都要監測指氧飽和度，以便於我們及時干預。換句話說，在病人的床頭放置監護儀，就一定要關注。

2）根據病情監測血常規、尿常規、C-反應蛋白（CRP）、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時行動脈血氣分析，複查胸部影像學。有時候我在講新型冠狀病毒肺炎的治療時，我更願意給大家強調這個疾病的管理，WHO經常講一個疾病，不能只講治療，治療只是其中一方面內容，它更多的強調是如何管理好病人。

3）根據氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時經鼻高流量氧療、無創或有創機械通氣等。

4）第四版抗病毒治療推薦的藥物比較多，包括中成藥、注射劑等。但是目前尚無有效抗病毒藥物，可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2ml，每日2次），療程至少5天；也可以使用洛匹那韋/利托那韋（克力芝）2粒，一日二次。要注意干擾素霧化一定要用空氣壓縮泵去霧化，因為它可以把顆粒打得比較小，可以到達肺泡，比如可以到pm2.5或者到pm5微米的水平。另外大家在使用克立芝的時候一定要注意，因為克力芝是蛋白酶抑制劑，所以有很多藥物與它有相互作用，尤其一些老年人的一些降脂藥、降壓藥可能有相互作用，使用前一定要檢查。克力芝還可能引起胃腸道反應，發生噁心嘔吐，有的甚至有肝損害，有的還有QT間期延長，所以要注意用藥。

5）抗菌藥物治療，建議在早期不避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監測，有繼發細菌感染證據時及時應用抗菌藥物。前段時間武漢協和醫院做的方案，抗菌藥物使用比較強，其實我們不太建議這樣，還是需要有細菌感染的證據，比如咳膿痰或者黃痰，降鈣素原升高等證據，再去選擇抗菌藥物。

1）治療原則：在對症治療的基礎上，積極防治併發症，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。患者常存在焦慮、恐懼情緒，應加強心理疏導。關於心理支持，我們這次在武漢給醫療隊培訓也在強調這一點，醫務人員在治療這些疾病的時候，內心也是害怕的，尤其是沒有在傳染病病房工作過的醫務人員。所以我們看到很多醫務人員戴3個口罩、穿2層猴服、戴5副手套，都能理解。但是我們在告訴他們，穿得多，其實不一定安全，正常的防護足以。比如穿2層猴服，脫的時候更容易汙染；裡面戴一個外科口罩，外面再帶一個N95口罩，影響防護口罩的密合性，反而更容易感染。患者在這個時候比醫務人員更害怕，尤其很多患者住在ICU，當他意識比較清楚的時候，看到身邊的病人去世。另外患者看見醫務人員的穿著，鼻子、眼睛都看不見，他們更恐懼。所以我們還是很有必要加強病人的心理支持。

2）呼吸支持：無創機械通氣2小時，病情無改善，或患者不能耐受無創通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動力學不穩定，應及時過渡到有創機械通氣。從無創機械通氣到有創機械通氣過渡的時機，一定要結合病人的情況。我剛才提到武漢同濟醫院的醫生，本來是打算氣管插管，後來也沒進行氣管插管，他也好轉了，所以要注意個體化。有創機械通氣採取小潮氣量「肺保護性通氣策略」，降低呼吸機相關肺損傷。必要時採取俯臥位通氣、肺復張或體外膜氧合（ECMO）等。

3）循環支持：充分液體復甦的基礎上，改善微循環，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監測。剛才提到，有些病人會出現呼吸循環障礙，所以早期應該給他相對有效的灌注，避免發生這些情況，一旦發生，後續可能很難去改變。我們見過的幾個肢體冰涼的病人，甚至到大腿都是冰涼的，病人最終都沒有活下來。

4）其他：有關激素的使用，普通型病人不建議使用激素。部分患者可根據其呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3～5天）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1～2mg/kg•d，因為大劑量激素對免疫抑制，另外之前對MERS的研究，激素可以延緩病毒的清除。所以請大家注意，比如我們最近看到一個48歲病人，沒有基礎病，他是1月10號發病，由於早期使用激素，他在1月19號做的痰核酸和糞便核酸檢測都是陽性，所以使用激素後導致病毒的清除延遲到一個多月。而且從2003年SARS的教訓來講，大劑量使用激素後帶來很多問題，這些都是慘痛的教訓。可靜脈給予血必淨 100mL/日，每日2次治療；可使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡，預防繼發細菌感染；有條件情況下可考慮恢復期血漿治療。

解除隔離和出院標準

體溫恢復正常3天以上、呼吸道症狀明顯好轉，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。但現在有一個新情況，有的病人可能呼吸道病原核酸檢測為陰性，但糞便核酸檢測還是陽性的，所以我們現在也是面臨未來如何調整防控策略。

小結

此次新型冠狀病毒感染的肺炎，來源（動物來源、起始時間）、致病力、傳播力（尿液、乳汁等有無可能，是否可以引起腦部損害）、排毒時間、發病機制、疾病譜等還不清楚，尚無特效抗病毒藥物。所以現階段藥加強對發熱、咳嗽患者的排查。對症支持治療為主，併發ARDS時，及時無創/有創通氣，心理支持也很重要。按照「標準預防原則」做好醫院感染控制。

討論

王一民：很多文獻報道似乎給我們對於疫情判斷的一個節點，都提到了2月4號這個節點。自從1月1號關閉華南海鮮市場，之後陸續關閉了一些其他的海鮮市場；1月21號是人傳人病例的激增，二代病例增多；1月23號，武漢封城。從最常見的潛伏期的概念和這幾個措施來看，2月4號好像是我們希望能夠看到有改觀的一個時間點。您怎麼看待這樣的時間點？對於未來疫情的判斷？

蔣榮猛：說實話不太好預測，因為我沒有太多的數據，但是我個人認為2月4號不是個節點，還得往後看。因為在1月份相當長的一段時間，武漢人是沒有任何防範的。比如在1月1號關閉海鮮市場的時候，並沒有把海鮮市場的人進行隔離，這些人如果作為傳染源已經播散出去了。而且大家看到在1月19號在武漢還舉行了4萬人的大聚餐，在春節之前有500萬人離開了武漢，這些數字非常大。所以將來這些人當中，只要有一部分傳染源，這種輕症患者就有可能造成傳播。即使封城，並不能阻止家庭成員的傳播，也不能阻止社區的傳播，因為人還是要流動的，所以我想2月4號不是個節點。

王一民：現在武漢對於病原檢測的能力，能夠滿足所需嗎？

蔣榮猛：據我瞭解，現在武漢的檢測試劑足夠，但是沒有足夠人手。另外，採樣也面臨問題，採樣後樣品的運輸，採樣的質量，都會有影響。比如今天收治100個疑似病人，能夠有30%的病人採樣檢測已經算很快了。目前來講，一般在醫院就診，到確診的時間大概是5天，時間偏長。我們現在每天都在研討如何加快確診的時間，能夠縮減到1~2天，肯定就有所不同。從現在的確診標準來講，還有一個情況，不能靠一次核酸檢測就能確診，需要兩次，時間又會增加，而且需要和上一級的機構再做複核，因為畢竟存在假陽性的可能。新型冠狀病毒肺炎出現很早，10號發現為新型冠狀病毒，11號有核酸檢測，然後很快有試劑盒，這個試劑盒是沒有經過很嚴格的評價，所以它的靈敏度和特異性還需要評價。

王一民：您在武漢瞭解到的一些前沿進展，有沒有比較好的抗體或者抗原的試劑盒能夠應用到臨床？

蔣榮猛：據我瞭解到的一些信息，現在正在做快速抗原試劑盒，但是現在還沒有成型的試劑盒可應用於臨床。很希望有抗原檢測，這樣一來社區也可以進行篩查。

王一民：有關治療，您剛才提到對於這樣的疾病，更多的治療是一個管理策略，並不是侷限在某種藥物、某些方案。WHO也發佈了對於重症的管理，為什麼我們對於方案的撰寫，不能參考WHO的策略？就是告訴大家其實沒有一個固定方案，我們更多的是策略，要強調我們對於全方位的管理，重視管理。

蔣榮猛：這可能與咱們國家整體對疾病的認知、管理策略有關。咱們寫指南很少寫管理，不管是哪個專業，往往強調如何用藥、如何使用呼吸機等。也就是我們未來可能需要去改善的一個地方。還有一個問題，可能有些醫生覺得呼吸機或者微循環管理是通用的，他認為其他疾病也是這樣，沒有特別的地方。我國是由國家衛健委發佈診療方案，不是學會發布的指南，所以它更強調行政管理多一些。

王一民：對於不同類型的病毒性肺炎的鑑別診斷，在您的觀察當中，現階段管理的病人當中有多少是早期誤診了？

蔣榮猛：目前在武漢很少。因為在武漢這次的影像學特點非常典型，就像複印機一樣複印出來的，每個人表現都是相似的。剛才提到陽性率很高，能到50~60%的陽性率，光是咽拭子的陽性率就這麼高，說明在武漢可能已經成為現階段比較優勢的一個毒株了。

王一民：目前有沒有後期繼發細菌感染的相關資料，什麼細菌多？院內感染的細菌多嗎？

蔣榮猛：院內感染的細菌多。比如發病10天或者15天，基本上從發病到住院的時間大概是7天，進展比較慢，不像流感可能三四天就重症肺炎住院。所以新型冠狀病毒肺炎的病人早期可能不看病，但他可能就在傳染。另外，重症病例的插管時間平均是11天，而且到了插管的時間點，病人即便使用呼吸機兩三天，合併細菌感染的很少。到了後期，比如超過插管三天以上，有些人出現感染，最後是繼發細菌感染多，CRE、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌都有。最近正好把各省市的重症病人的情況做了一個彙總，我整體看了一遍。總體來講，病人在早期細菌感染的很少。

王一民：對於抗病毒藥物來說，除了我們知道的，還有哪些正在進行臨床研究或者即將啟動的？

蔣榮猛：我所瞭解的，干擾素加克力芝大概在一月初就開始啟動了，聯合用藥，目前的數據還在總結中，具體結果還不清楚，但是基於過去我們對這兩種藥物在冠狀病毒的影響來講，效果有限。現在還有一個藥物是氯喹，之前氯喹也對冠狀病毒有研究，但是證明基本上是無效的，現在有學者發現，在細胞層面，它對IC50可能比克力芝還要低很多，所以有可能會進行研究。現在的研究都是針對病毒本身的，目前沒有針對宿主的研究。

王一民：您將近一個月的時間在武漢，還有什麼能夠借鑑給醫務工作者？比如防控方面。

蔣榮猛：我認為傳染病還是以防為主，靠治療肯定是治不過來的，如何防控很重要。傳染源很難找全，除非採取措施，比如挨家挨戶上門篩查，篩查完再隔離，帶有強制性的一些措施去做這件事才有可能成功。另一方面，更重要的是如何預防，一般來說切斷傳播途徑。不管是醫務人員還是病人，接觸到病原體才有可能會感染。所以我們講傳染病的傳播途徑，我自己理解的就是一種途徑，那就是接觸傳播，接觸不到病原體，就不可能被感染。接觸可分為直接接觸和間接接觸，比如病人打噴嚏，我沒有任何防護措施，直接噴在臉上，就直接飛沫進眼睛感染了。要是病人去發熱門診，我戴口罩了，飛沫掉到眼睛裡感染，這是不可能的。

我可以給大家透露一下我自己在武漢的工作經歷。武漢的發熱門診我都去過，也去過大家在視頻看到的特別擁擠的場景。我就戴一個外科口罩，我現在也沒被感染，肯定是不會通過結膜這種飛進結膜感染的，但是飛沫近距離接觸是可以傳染的，要間隔一米距離，所以跟大家一定要說清楚。在進行醫療操作的時候，採樣、吸痰、氣管插管，這些途徑肯定是近距離接觸，病人的飛沫可能會出來，確實有感染的風險，但是我們只要做好了防護措施就沒問題。日常操作，採血、護理記錄等，這就沒必要擔心飛沫能飛到眼睛造成感染。

接觸傳播中很重要的是通過手的間接接觸來傳播。有時候一些醫務人員戴著手套不注意，手套可能戴一上午，戴兩個小時，他去摸門把手、心電監護儀的按鈕、呼吸機的按鈕，就把病毒傳到這些按鈕上，其他人再去觸摸的時候，就會通過手來進行傳播。所以老百姓也一樣，不洗手就不要隨便去觸摸自己的口腔、鼻子和眼睛這些黏膜部位，這點特別重要。而且從醫院感染來講，不洗手絕對不可以去觸摸其他的物體表面，尤其是在清潔區、生活區的這些物體表面，更是不可以。一定要給大家強調，正確佩戴口罩；洗乾淨手；保護好分區，有清潔區、半汙染區和汙染區，絕對不可以把清潔區汙染，分區之間有門，這個門進出要隨時關閉。如果清潔區汙染了，那就可能有感染的風險。

王一民：大家最近關注的潛伏期感染的問題，新版指南能不能用現有的資料整理？

專家介紹

蔣榮猛

2020年1月9日到達武漢。北京地壇醫院感染二科主任醫師，全國流行性感冒醫療救治專家組成員；負責國家感染質控中心和北京市感染質控中心的日常工作，參與制定或起草鼠疫、手足口、MERS、流感、埃博拉病毒病、禽流感等國家衛計委傳染病相關診療方案十餘個。

本文完

本文由呼吸界編輯 大奔 整理、Jerry排版，感謝蔣榮猛教授的審閱修改！

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關鍵字: 流行性感冒 武漢 傳染病