誰都不希望手術，如果保守治療能治好的話。

同樣的，每一個「股骨頭壞死」的患者也都是這樣的心理。即便是同一種疾病，也有輕重、早晚之分，股骨頭壞死也是這樣。如果能在疾病剛開始特別輕、特別早的時候就發現，自然可以保守治療。

只是，並不是所有人都那麼幸運。現實生活中，多數股骨頭壞死的患者，在出現疼痛不適症狀到醫院就診時，已經到了需要手術的階段。但是，不幸中的萬幸是，很多人其實只需要接受一些“較小”的手術就可以較好的控制病情，尚不用大動干戈的“換關節”。然而，在周圍騙子“神醫”們的忽悠下，加之害怕手術的心理，讓這部分朋友錯過了“保髖”手術時機，最後不得不做全髖置換。

那麼，股骨頭壞死，到底什麼程度可以保守治療，什麼時候可以做“小”手術保髖，什麼時候必須做“大”手術換髖呢？

實際上，在全球醫療界都有著較為一致的標準，今天我就給大家詳細介紹下這個標準。懂了這個，患者朋友或許就能更坦然的面對病情及時治療，也不容易再被社會或網上的騙子們欺騙了。

之前，還是有必要先說一下：

1、「股骨頭」，為什麼會壞死？

當進出股骨頭的血液循環，因為各種原因中斷或受損時，就會引起股骨頭細胞成分死亡，這就是股骨頭壞死。

可是，好端端的給股骨頭的血液循環，為什麼會中斷呢？原因主要有兩類：創傷性原因和非創傷性原因。前者好理解，主要是由股骨頸骨折和髖關節脫位等髖部外傷引起；而後者在我國的主要病因為皮質類固醇“激素”的應用、酗酒、以及“鐮狀細胞貧血”等。

不幸的是，股骨頭，是連接軀幹和下肢的“軸”，整個上半身所有的重力都要壓在兩個股骨頭上。所以，一旦股骨頭的血供發生中斷或受損出現了股骨頭壞死，就很容易進入一個惡性循環：

如果沒有及時發現治療，股骨頭內部的壞死範圍會逐漸增大。當壞死範圍增大到不足以支撐上半身壓力的時候，股骨頭的外觀結構就會隨之改變，本來圓圓的股骨頭表面就會在壞死的區域發生「塌陷」。

而一旦股骨頭的表面發生了塌陷，本來光滑圓潤的關節面從此就不再平整，而這不平整的關節面之間就會反覆的磨損，直到把整個髖關節都磨壞。這時，患者連動一下腿都疼，最後不得不用手術把整個關節換成人工的。

2、保守or手術，“小”or“大”手術？取決於：「分期」

不用說，很多人都能猜到：

股骨頭壞死的，“早期”可以保守治療，“中期”可以小手術，“晚期”就得大手術了。

但是，股骨頭壞死的這“早”、“中”、“晚”期具體是怎麼界定的，可能知道的人就不多了。

在骨科專業裡，對於股骨頭壞死的分期其實有很多，目前應用最廣泛的就是股骨頭壞死的「ARCO分期系統」[1,2]。是的，股骨頭壞死究竟能不能保守治療，選擇什麼樣的手術治療效果最好，主要就取決於病情究竟處於ARCO分期系統的哪一期。下圖表1，就是對ARCO分期的概括描述。

簡單描述下：

0期：是指各種檢查均正常的最早期，僅根據組織學檢查結果做出診斷。

1期：X線平片和CT正常，但磁共振（MRI）可以發現異常。這一期根據嚴重程度又分為a、b、c三度，即：磁共振下股骨頭壞死範圍<15%、15%-30%及>30%。

2期：雖然X光、CT、MRI檢查都有異常，但是股骨頭沒有塌陷。同樣的，這一期根據嚴重程度又分為a、b、c三度。

3期：X光片等或者CT發現“股骨頭表面塌陷”，但髖關節間隙沒有明顯變窄。這一期根據嚴重程度又分為a、b、c三度，即：a：股骨頭塌陷<2mm，新月徵的長度佔關節面長度<15％；b：股骨頭塌陷為2-4ram左右，新月徵的長度佔關節面長度為15%-30％；c：股骨頭塌陷>4mm，新月徵的長度佔關節面長度>30％。

4期：髖關節正側位的平片顯示，股骨頭出現塌陷變扁、髖關節間隙出現狹窄、髖臼周圍出現壞死變化、囊性改變、甚至出現骨刺和骨贅。

瞭解了上面的ARCO分期，對應的我們就知道了股骨頭壞死的“早”、“中”、“晚”期如何劃分了：

ARCO分期中的0-1期，就是股骨頭壞死的“早期”；2-3b期，就是股骨頭壞死的“中期”；而3c-4期就是股骨頭壞死的“晚期”。

其實，最終治療方案的選擇，並不僅僅是基於股骨頭壞死局部的ARCO分期，還要考慮患者年齡和全身情況[3]。

（1）考慮ARCO分期

1）早期（ARCO0-1期）：保守治療+密切隨訪觀察

對無症狀、非負重區、壞死體積<15％者，嚴密觀察，定期隨訪。有症狀或壞死體積>15％者，一般應積極進行拄拐減少負重、下肢牽引及藥物（非甾體抗炎藥、低分子肝素、雙膦酸鹽等）等保守治療。也可採用保留關節的“小手術”治療，比如髓芯減壓術。

2）中期（ARCO2-3b期）：保髖手術

一般對於2期的股骨頭壞死，這時股骨頭表面還沒有塌陷，是保髖手術的最佳時候。一般選擇髓芯減壓術，酌情結合植骨手術。而對於3a和3b期的壞死，由於股骨頭表面出現一定程度的塌陷，這是往往需要進行各種帶血運自體骨移植術或者截骨術，但尚可不必換髖。

3）晚期（3c-4期）：除非症狀輕、年齡小尚可選擇保留關節手術，否則需採用人工關節置換。

（2）考慮年齡因素

1）青壯年：

由於活動量較大，應選擇既能保留股骨頭，又不會對將來關節置換造成不利影響的治療方案。一般選擇髓芯減壓術(幹細胞移植)、帶血運自體骨移植術及不帶血運的骨移植術。

2）中年：

早期階段(無塌陷)應儘量保留股骨頭，如髓芯減壓術、帶或不帶血運的骨移植術。而到了中晚期，一般會結合患者主觀願望及技術條件選擇保留股骨頭治療或人工關節置換術。當決定採用人工關節置換術時，假體選擇應充分考慮二次翻修的可能。

3）老年：

建議採用人工關節置換。對高齡病例，會根據患者日常活動狀況、髖部骨質情況、壽命長短的預期等因素，酌情選擇採用雙極(三極)人工股骨頭置換術或人工全髖關節置換術。

參考文獻

1. Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:459.

2. 李子榮．股骨頭骨壞死的ARCO分期．中華外科雜誌，1996(03)：59-60．

3. 中華醫學會骨科分會顯微修復學組及中國修復重建外科專業委員會骨缺損及骨壞死學組. 成人股骨頭壞死診療標準專家共識(2012年版). 中國骨與關節外科. 2012, 05(2): 185-192.