【提要】设计优秀的手术或者操作完美的手术都有相同的共性，而那些失败的手术或者糟糕的手术会有千奇百怪的缘由。
Tubeless手术的目的是为了获得快速康复效果，该手术首先是一种手段，即通过一系列特殊的措施加快康复的速度。康复速度的加快必须以满意的康复质量为基础，要想达到此目的，首先要减少手术的创伤。Tubeless手术直接的效果恰好体现在创伤的减少上，由此使该技术成为微创手术时代重要的角色。在各路外科大拿们挖空心思欲减少操作创伤的今天，Tubeless手术瞄准外围创伤，使整体创伤进一步减小，开辟出一片蓝格亮亮的天，由此使微创更彻底，更绝对，更完美，更能改善患者经历手术的体验，因此是一种理想的技术。
Tubeless手术直接的效果导致了创伤的减少，而创伤都是通过有创的操作产生的，该手术减少创伤的手段简单率真，即干脆不做有创的操作。所有与创伤相关的管道都不再使用了，将产生两种最直接的结果，其一是创伤的减少，这正是Tubeless手术的主要目的，另外一种结果经常被人忽视，那便是手术速度的加快。这种结果其实更容易被人理解。当一系列费时费力费工钱的操作被彻底取缔后，首先节省下来的就是时间，因此Tubeless手术普遍非常迅速，可以大大提高手术的效率。对我们的手术较为了解的朋友都知道，我们常说自己像飞一样做手术。为什么会有飞一般的速度呢？根本原因是采用了这种非常神奇的技术。当很多繁杂的附加操作被除去后，手术必然会提速，这是必然的结果。
总的来说，Tubeless手术有两个明显的特征，其一改善康复的质量，其二是提高手术效率。这两个特征使Tubeless手术具有明确的优越性。正是因为有了这样的优越性，才使该技术优秀而出色，广受患者欢迎。
但是，临床工作中并不是所有人都愿意接受这样的手术，其主要的顾虑恰恰来自对这两个特征的担忧。
在不少医生看来，术中各种管道都有各自的作用，它们有的是监测生命体征必须的管道，有的是提供生命支持的管道。这样的管道一旦除去，不但手术的安全系数将大大降低，而且有可能影响手术操作的稳定性。而意外一旦发生，不但康复会受到影响，手术的效率也会大打折扣。正因为如此，很多人并不是太热衷于使用Tubeless手术。
外科手术涉及生命安危，对Tubeless手术的安全性和其他问题有顾虑完全可以理解。这样的手术不能强求任何人都有能力去实施，毕竟各医院技术实力有差别，医生的技术水平也参差不齐，很多医院的医生确实无法胜任。但是，在谈论Tubeless手术的特性时，并不是在一种无法开展此手术的情景中进行的，因此只能将其理解为在能够满意开展该手术的前提下，具有了两个鲜明的特性，即改善质量，提高效率。这样的特性毋庸置疑。既科学，又符合逻辑。
在谈论Tubeless手术之余，我们还经常提及Bleedingless手术。该手术强调的是手术中的出血量，即无出血手术。手术需要开刀，动刀子必然会出血，这是人们对手术最朴素的认知，因此绝对的没有出血的手术几乎不可能。为了使概念更合理，更具有建设性，我们将5ml定为界限，出血量低于该界限的手术被称为Bleedingless手术。
手术均有创伤，有伤害就有出血，因此开刀出血天经地义，不出血反倒不大可能。那么，在手术中要逆其道而行之，将出血量减少到最低甚至零出血的水平，就要求医生在手术中有非同一般的技术。这技术首先体现在止血上，而止血技术又是整个操作的一部分。当手术中止血操作非常精细的时候，可以想象，其他操作也绝对不可能不仔细。由此可以总结出Bleedingless手术第一个重要的特性，即操作的精细。精细操作直接关乎手术的质量，所以该手术的质量应该均在上乘水平。
过于精细的操作可能意味着繁琐，会直接影响手术的效率。但在手术实际的场景中理解就会发现，这反而会加快手术的速度。精细操作使术野更干净，操作更准确，这不但改善了术野的显露，而且减少了返工重复操作的可能，因此当然可以加快手术的速度。
由此可以看出，Bleedingless手术也具有两个鲜明的特性，其一是改善手术的质量，其二是提高手术的效率。这两个特性与Tubeless手术的两个特性相比较，第二个特性完全相同，第一个特性虽有不同，最终的效果却依然相同。也就是说，当手术自身的质量得到改善后，康复的质量自然会随之而改善。
有句名言：世界上的幸福都是相同的，不幸各有不同。将这名言用在手术中，可以说成如下内容：世界上好的优秀的成功的手术都是相同的，而糟糕的手术各有不同。Tubeless手术和Bleedingless手术虽然是截然不同的概念，却从手术的效果和效率两方面统一到一起，最终展现出一样的共性，这大约就是好的手术最鲜明也是最一致的特性吧。而从这一特性反过来再看，是不是恰好表明，这两种手术都非常成功呢（图1）？
图1，我们完成的Tubeless手术和Bleedingless手术。
说完了上述两种好的手术方法，很自然会联想到相反的方面，也就是那些不好的或者糟糕的手术。其实临床中不乏这种手术的身影。从大的方面来讲，某些术式自身的设计会存在大问题，这样的手术会有这样或者那样的弊端。而从小的方面来讲，具体到一些具体的手术操作时，同样会有各种不同的问题，这些问题不但会导致各种并发症，有的甚至会要了患者的性命，这会给患者带来很多遗憾和不幸。
近日我们完成的手术中，有一位患者来自京城，该患者因为漏斗胸在当地某知名医院接受了两次NUSS手术，但手术均以失败告终（图2）。关于第一次手术失败的原因，由于我们看不到任何蛛丝马迹，因此很难弄清；而对于第二次失败，通过我们此次的手术可以轻易找到原因。
图2，漏斗胸手术失败两次的患者。
我们在术中发现大量可以导致失败的因素：（1）钢板的长度不合适；（2）钢板的弧度有问题；（3）钢板的位置不恰当；（4）钢板的固定一塌糊涂；（5）支点选择不正确；（6）钢板撑顶的位置有毛病；（7）切口的选择存在失误。
做过NUSS手术的人都知道，该手术要想做好，一些要点是需要明确的。而把这些要点全部加起来，也不过上面几方面而已。这些要点的某一项做坏了的话，就会导致不良的结果。非常不幸的是，这个患者手术的每一个要点竟然都存在问题，而且是发生在第二次手术之中，这种失误实在是不能饶恕。
在平时的工作中，我们曾接触过大量二次甚至多次手术失败的患者，这些患者结果都相同，即都没有获得满意的效果，其手术都被证明是失败的手术，但其原因经常千差万变，五花八门（图3,4,5，6）。由此真正应验了上述的说法，糟糕的手术各有各的不同。
图3，漏斗胸手术失败，成为不对称型复合畸形。
图4，沟状胸手术失败，沟状依旧。
图5，开放性手术失败，前胸壁依然凹陷。
图6，患者经历过5次手术全失败，胸壁伤痕累累。
我们曾经接诊过一个最不可思议的术后患者，该患者患的本来只是一个简单的漏斗胸而已，但是，由于对NUSS手术的操作出现严重失误，从而导致了匪夷所思的结果（图7）。这样的结果似乎有悖常理，一般人很难理解：不过做了一个NUSS手术而已，不过放一个钢板而已，不过将钢板翻转了一下而已，如何弄得如此妖娆？
图7，最不可思议的漏斗胸NUSS手术后患者。
专门研究这种失败的机理是个很费心思的工作，而一旦弄清楚了会发现，要做成这样的结果比做成一台成功的NUSS手术要困难的多。这恰好彰显了“糟糕的手术各有各的不同”这句话深刻的寓意。当一些十分优秀的大夫要绞尽脑汁将手术做得十分奇葩时，手术的想法、弄法、玄机、奥妙、构思、细节和结果怎好意思千篇一律啊。
（王文林，胸壁外科主任，工作微信：wangwenlindaifu，公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）
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