文章來源： 中華胃腸外科雜誌,2018,21（4）
摘 要
隨著機器人手術系統的普及，機器人直腸癌手術量不斷增加。在機器人直腸癌圍手術期不同階段均應採取適當的預防措施，以降低吻合口漏的發生率。首先，術前要全面瞭解患者基本情況，評估患者吻合口漏發生風險，但術前接受過新輔助放化療並不一定增加直腸癌術後發生吻合口漏的風險；同時，應重視患者全身情況的糾正，積極改善患者的基礎條件。而術前是否進行常規腸道準備對於預防吻合口漏發生的作用仍需證據支持。其次，術中的手術技巧對預防吻合口漏至關重要。
術者應慎重選擇手術方式及腸管切除範圍，術中精細操作，充分遊離近端結腸，處理吻合口兩端腸管時操作仔細，直視下進行吻合，同時，注意吻合口血供及張力情況。本中心採用低位結紮方式處理腸繫膜下動脈，常規保留左結腸動脈以儘量保護吻合口血供；達芬奇機器人手術系統可以通過吲哚菁綠（ICG）熒光成像技術識別腸繫膜下動脈區域的血管和分支情況。
對於吻合口漏的高風險患者，術後也可通過盆腔引流、預防性造口以及放置肛管等措施預防吻合口漏的發生。對於已發生吻合口漏的患者，早期診斷和治療至關重要。
隨著手術器械的發展、手術技術的不斷提高以及術前新輔助治療理念的更新，直腸癌保肛率明顯增高。但保肛率增高帶來的問題之一便是術後吻合口漏發生率出現上升。吻合口漏是直腸癌術後最嚴重的併發症之一，會延長患者住院時間，增加醫療費用，嚴重者可能危及患者生命。
同時，吻合口漏還是結直腸癌局部復發的危險因素，影響患者長期生存。影響直腸癌術後發生吻合口漏的因素有很多，如患者的基礎條件、吻合口張力與血運等。近年來，機器人手術在直腸癌領域應用不斷增加。有研究顯示，機器人手術與傳統腹腔鏡手術吻合口漏的發生率差異無統計學意義。本文就機器人直腸癌術後吻合口漏的預防做一論述。
一、術前預防
術前要全面瞭解患者基本情況，評估其吻合口漏發生風險。雖然無法準確預測吻合口漏的發生，但對高風險患者可採取預防性造口等手段進行處理。術前積極改善患者的基礎條件，可以降低術後吻合口漏發生風險。本文從以下4個方面探討直腸癌患者術後發生吻合口漏的術前危險因素。
1.一般因素：
男性、吸菸、飲酒及肥胖等均為吻合口漏發生的危險因素。術前體質量下降及營養不良的患者應重視營養情況，低蛋白血癥、貧血及糖尿病均是吻合口漏的獨立危險因素。圍手術期電解質紊亂也會增加吻合口漏發生的風險。術前應重視患者全身情況的糾正，戒菸酒、營養支持、糾正電解質紊亂以及控制血糖水平等措施均有利於降低吻合口漏發生風險。
2.新輔助放化療：
術前新輔助放化療對於進展期中低位直腸癌可以實現腫瘤降期，降低直腸癌局部複發率。過去一直認為，術前新輔助放化療是直腸癌術後發生吻合口漏的危險因素。但是前瞻性隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）及大樣本的回顧性研究均表明，新輔助放化療並不會影響吻合口漏發病率。荷蘭的一項臨床試驗對術前放療聯合全直腸繫膜切除術（total mesorectal excision，TME）手術和單純TME手術進行比較後發現，兩組間吻合口漏發生率的差異無統計學意義。
Chang等的研究也認為，接受新輔助放化療與未接受新輔助治療的患者術後吻合口漏的發生率無差異。因此，術前接受過新輔助放化療並不一定增加直腸癌術後發生吻合口漏的風險，術前進行風險評估時應予以注意。
3.腸道準備：
機械性腸道準備一直被視為是行結直腸手術前的標準措施，目前在臨床上廣泛應用，其目的是清除腸腔內容物，減少術中汙染，降低術後感染的發生率。近年，有RCT研究發現，機械性腸道準備並未降低結直腸術後吻合口漏的風險；有系統評價也認為，患者並未從機械性腸道準備中獲益。這也是近期加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念不推薦常規機械性腸道準備的依據之一。機械性腸道準備也有其優勢，如利於術中進行腸鏡檢查和吻合器置入等，但對於吻合口漏的影響尚缺乏證據支持。
二、術中預防
手術技巧對預防吻合口漏至關重要。術中應精細操作，注意吻合口血供及張力情況。理想的吻合口必須血運良好，且無張力、無感染。機器人直腸癌術中的以下幾點可能會對術後吻合口漏的發生產生影響。
1.腸繫膜下動脈的處理：
機器人直腸癌手術中主要有兩種處理腸繫膜下動脈的方式：高位結紮（不保留左結腸動脈）和低位結紮（保留左結腸動脈）。兩種方式孰優孰劣一直存在爭議。高位結紮腸繫膜下動脈後，近端結腸的血供主要來源於中結腸動脈左支的邊緣動脈。約有5%的人群脾區附近的Riolan吻合支缺如，這部分患者乙狀結腸吻合端會出現血運不良或障礙，導致術後吻合口漏風險增加。
本中心主要採用低位結紮方式處理腸繫膜下動脈，常規保留左結腸動脈以儘量保護吻合口血供，低位結紮時需要進行腸繫膜下動脈根部第253組淋巴結的清掃，這種手術操作在機器人輔助下比較容易實施。
2.吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光成像：
達芬奇機器人手術系統可以通過ICG熒光成像技術識別腸繫膜下動脈區域的血管和分支情況，便於保留左結腸動脈時的手術操作，避免術中損傷。當腸繫膜較厚導致直視下血管識別困難時這項技術尤為有效。ICG熒光成像還可以鑑別左結腸動脈是否存在血栓，有助於術者決定選擇高位結紮還是低位結紮腸繫膜下動脈；能夠顯示吻合區域的血管分佈情況，在評估吻合口血供方面具有一定作用。
Jafari等和Kim等的研究均發現，機器人手術聯合ICG熒光成像可以顯著降低術後吻合口漏發生率。但這些研究均為回顧性研究且樣本量較小，證據級別不高。因此，尚需進一步大樣本RCT研究來證實。
3.近端結腸的遊離：
吻合口存在張力是術後發生吻合口漏的另一個重要原因。無張力吻合最關鍵的一點便是近端結腸要充分遊離。當吻合口很低或乙狀結腸很短時，需要遊離結腸脾曲，當機器人手術遊離結腸脾曲時，可以先將機器人置於患者左側，遊離完成後將機器人調整到左髖關節水平完成直腸切除。
Hall等的研究發現，使用降結腸進行吻合時，吻合口周圍組織氧分壓升高，而使用乙狀結腸進行吻合時，氧分壓降低。這一結果表明，降結腸比乙狀結腸更適於進行吻合。原因是使用降結腸進行吻合時，中結腸動脈可以通過邊緣血管為吻合口提供足夠的血供。
4.吻合技巧：
使用吻合器可以縮短機器人直腸癌手術時間。吻合器口徑選擇應適宜，避免套入過程中撕裂腸管。直視下環周裸化直腸遠端腸管，離斷後撤除機器人設備。近端結腸荷包縫合，置入吻合器釘座。剔除吻合口端腸壁的系膜及脂肪。分離時不應過度牽拉，避免撕裂漿膜下終末動脈而影響腸壁血運。系膜緣邊緣動脈離斷也不能距結腸斷端過遠，裸區長度儘量不要超過1 cm。低位前切除術中吻合口遠端的直腸斷端血供主要依靠肛門動脈。
因此，如果直腸殘端保留過長，腸壁裸化範圍過廣，也會因局部供血不良而導致吻合口漏風險增加。直視下進行吻合，吻合前確認近端腸管未發生扭轉，血供良好，色澤正常，吻合腸管之間無異物。吻合器擊發後，退出的角度和力度要適中，避免過度牽拉撕裂吻合口。
吻合完成後可以經肛門注氣（水）試驗或腸鏡等手段檢查吻合口情況，有助於術中發現吻合不全部位並進行處理。一旦發現吻合不全，通常需要進行縫合加固，在機器人輔助下行漿肌層縫合的操作是機器人手術特有的優勢。
三、術後預防
術後可以通過盆腔引流、預防性造口以及放置肛管等措施預防吻合口漏的發生，但其有效性尚待證實。術後重點在於早期發現吻合口漏，及時進行治療。
1.盆腔引流：
直腸癌術後盆腔放置引流管是為了引流創面滲液及便於及時發現吻合口漏。一旦發生吻合口漏，可以進行沖洗治療。但對於直腸癌前切除術後是否需要放置盆腔引流一直存在爭議。有學者認為術後沒有必要放置盆腔引流。但是Rondelli等的Meta分析則認為，盆腔引流可以降低吻合口漏風險。本中心術後常規放置盆腔引流，主要目的是便於術後及時發現吻合口漏及進行雙套管沖洗治療。
2.預防性造口：
許多醫生在直腸癌低位或超低位吻合後選擇預防性造口。這樣做的原因通常不是為了防止吻合口漏的發生，而是在吻合口漏發生後能減輕症狀，便於治療和恢復。許多RCT研究表明，預防性造口可以降低吻合口漏發生率及患者再手術率。
但也有學者認為，預防性造口不能有效降低吻合口漏發生率，且預防性造口給患者造成諸多不便，甚至會引起一定併發症，延長患者住院時間。儘管有以上爭議存在，但對於吻合口漏發生風險高的患者，仍建議進行預防性造口以便於後續治療。
3.術後置入肛管：
低位直腸癌患者因吻合口位置較低，術後腸內容物下排至吻合口，當積聚足夠多達到一定腸內壓時，才能引起排糞反射，這樣有可能造成因直腸腔內壓力過高，而增加吻合口漏的發生風險。術後放置肛管可以及時引流腸內容物，降低吻合口張力，對吻合口漏起到一定程度的預防作用。
4.術後吻合口漏的表現及早期診斷：
吻合口漏診斷的延誤會增加患者住院時間及醫療費用。有研究顯示，吻合口漏與高腫瘤複發率和患者病死率有關。因此，臨床醫生要對吻合口漏早期症狀多加註意，早期診斷及合理治療可以使患者獲益更多。吻合口漏可通過體溫、血常規、引流情況及影像學檢查等綜合進行判斷。
患者術後出現體溫升高、直腸刺激徵或侷限性腹膜炎體徵、膿性引流液、白細胞及C反應蛋白顯著升高等情況時，應考慮進行影像學檢查明確是否存在吻合口漏。如果確認存在吻合口漏，需儘快進行治療。
綜上所述，導致機器人直腸癌術後發生吻合口漏的原因很多。分析吻合口漏發生的危險因素，可在術前、術中及術後進行針對性預防。對於已發生吻合口漏的患者，早期診斷和治療至關重要。
參考文獻【略】
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