摘 要
一、術前黃疸對手術適應證的影響
膽囊癌患者術前黃疸多由腫瘤侵犯肝外膽管造成，屬於腫瘤的進展期，多伴隨其他部位的腫瘤侵犯或轉移。已有的研究結果顯示：聯合膽總管或肝總管切除患者，切緣鏡下陽性率(R1切除率)約為40%。對術前已有黃疸的患者，即使行R0切除，術後中位無進展生存時間僅為6個月。
基於此，有研究者認為：術前黃疸是膽囊癌根治術的相對禁忌證。但Nishio等的研究結果顯示：伴肝外膽管侵犯的膽囊癌患者，如無遠處轉移可行R0切除術，根治性手術可顯著改善患者預後，5年生存率為36%，中位生存時間達3.8年。
因此，筆者認為：不應籠統將術前黃疸視為膽囊癌根治術的禁忌證，選擇有手術適應證的患者，行準確的術前評估，可為患者帶來生存獲益。
二、進展期膽囊癌腫瘤部位對手術方式的影響
早期膽囊癌的手術切除範圍已達成統一意見。但進展期膽囊癌手術切除範圍和手術方式的選擇仍存在較大爭議。傳統指南、共識對於進展期膽囊癌的手術原則多以腫瘤TNM分期為指導。臨床實踐中，不同腫瘤部位的進展期膽囊癌，其腫瘤侵犯的器官及組織結構存在差異。因此，手術範圍也應根據腫瘤部位進行調整：
(3)膽囊癌位於膽囊管，其腫瘤容易侵犯膽囊管、肝總管、膽總管三管匯合處，因此易引起梗阻性黃疸及膽囊腫大，臨床實踐中應與膽總管中上段癌相鑑別，手術需聯合切除膽總管。必要時應根據腫瘤下緣侵犯情況及淋巴結轉移情況聯合行胰十二指腸切除術。
(4)膽囊癌較大、佔據全部膽囊，該情況臨床亦不少見，腫瘤可能同時侵犯膽囊床及肝門部，常與所侵犯的周圍器官或轉移淋巴結一起形成巨大腫瘤。該類患者需聯合施行擴大右半肝切除+胰十二指腸切除+門靜脈切除術等手術方式才能根治腫瘤。
三、區域淋巴結清掃的意義及範圍
區域淋巴結清掃範圍一直是膽囊癌根治術的主要爭議點之一。東西方學者對區域淋巴結的定義存在差異，最新第8版美國癌症聯合會(AJCC)TNM分期中界定膽囊癌區域淋巴結範圍包括：膽總管、肝動脈、門靜脈以及膽囊管周圍淋巴結，N分期的依據是陽性淋巴結數量而不是轉移淋巴結的解剖學位置。
日本學者對膽囊癌的分期：將區域淋巴結定義為肝十二指腸韌帶(第12組)、肝總動脈旁(第8組)及胰頭後上淋巴結(第13a組)，N分期主要取決於陽性淋巴結的位置而非數量，當超出以上位置的淋巴結陽性時則視為遠處轉移(M1期)。根據上述報道的區域淋巴結界定的不同，其淋巴結清掃範圍也存在差異，西方學者的手術範圍相對保守，而以中國、日本、韓國為代表的東方學者淋巴結清掃範圍則相對較大。
筆者認為：行第8、12、13a組淋巴結清掃是相對合理的淋巴結清掃範圍，主要依據如下：
(1)從解剖學角度，第8組及13a組淋巴結是膽囊淋巴液迴流的必經之路，也是淋巴結轉移的常見部位，約佔所有淋巴結轉移患者的25%。
(3)第8版AJCC TNM分期中N分期取決於陽性淋巴結數目，為更精確地行N分期，術中需清掃≥6枚淋巴結。為了達到AJCC的淋巴結清掃目標，不能僅清掃肝十二指腸韌帶淋巴結。
四、膽囊癌肝切除的範圍
肝臟侵犯是膽囊癌主要進展方式之一，膽囊癌根治術切除部分肝組織的目的在於保證足夠的陰性手術切緣。患者膽囊癌侵犯肝門部，需行聯合半肝或擴大半肝切除術，從而達到R0切除的目的，但對於無肝門部侵犯的膽囊癌應行膽囊床楔形切除術還是聯合肝ⅣB段和肝Ⅴ段規則性肝切除術，目前仍無明確共識。
膽囊癌細胞經過膽囊靜脈(位於膽囊床)形成侷限在膽囊周圍的血行轉移子灶，其預後較直接浸潤肝組織差，但仍具有手術切除指徵。與膽囊癌直接浸潤肝組織比較，膽囊癌侷限性肝轉移腫瘤分佈更不規則，傳統的肝楔形切除術難以保證足夠的陰性切緣。因此，膽囊癌患者肝實質被腫瘤侵犯，應行聯合肝ⅣB段和肝Ⅴ段規則性肝切除術，更符合腫瘤根治性切除原則。
（未完待續【接下文】）
閱讀更多 普外空間 的文章
