時 間：2020年4月22日
主講人：吳新寶 教授、武勇 教授、王金輝 教授、施忠民 教授、李庭 教授
主持人：楊明輝 教授
點評專家：湯欣 教授、張暉 教授、張建政 教授、龔曉峰 教授
當前新型冠狀病毒肺炎病情尚未得到完全控制，一定程度的限制了創傷骨科學術活動的正常開展。為響應減少聚集的防疫措施，加強全國創傷骨科醫生的學習和交流，由中國協和醫科大學出版社主辦，《中華骨與關節外科雜誌》和北京積水潭醫院協辦的“ ‘精E求精’創傷骨科ERAS理念及實踐推廣項目線上系列活動之——足踝骨折專場”於2020年4月22日晚如期舉辦。
跟骨骨折是最常見的後足骨折，其愈後通常較差，基於ERAS理念的優化相關治療，更有助於改善患者的治療體驗和治療效果。踝關節骨折是最常見的下肢骨折，對後踝骨折、後Pilon骨折、合併三角韌帶損傷的踝關節骨折的相關治療目前尚存爭議。本專題有幸請到了多位經驗豐富的足踝創傷方面的知名專家，從共識解讀到手術技術、治療原則、併發症處理等方面與大家一起分享，從不同的角度去闡述相應的觀點並展開討論。
今晚19點整，北京積水潭醫院創傷骨科吳新寶教授、北京積水潭醫院足踝外科武勇教授、北京積水潭醫院創傷骨科王金輝教授、上海交通大學附屬第六人民醫院骨科足踝外科施忠民教授、北京積水潭醫院創傷骨科李庭教授等在線上直播進行開場致辭並講授了《有關後踝骨折》、《跟骨骨折治療策略》、《跟骨關節內骨折的手術治療：我們的誤區在哪裡？》、《踝關節骨折合併三角韌帶損傷的治療》等內容。本次活動還特邀了大連醫科大學附屬第一醫院湯欣教授、四川大學華西醫院張暉教授、中國人民解放軍總醫院第七醫學中心張建政教授和北京積水潭醫院龔曉峰教授等進行點評和討論。活動由北京積水潭醫院創傷骨科楊明輝教授主持。
講座伊始，北京積水潭醫院吳新寶教授發表了致辭，指出ERAS理念下跟骨骨折的治療是創傷骨科治療中的重要部分，後踝骨折和三角韌帶損傷的治療是研究的熱點，希望通過這樣的論壇，大家的思維進行交流和碰撞，從而收穫更多。
一、有關後踝骨折
講座第一部分內容由北京積水潭醫院足踝外科武勇教授講解。
武教授一開始結合文獻介紹了後踝骨折的診療歷史。北京積水潭醫院報道後踝骨折發生率為80.5%。研究發現，基於Lauge-Hansen分型後踝骨折多見於：旋後外旋III-IV度、旋前外展II-III度和旋前外旋IV的骨折中。同時，武教授還強調了CT在診斷和評估後踝骨折中的重要性。與踝關節X線相比，CT能更真實的反應後踝骨折大小，在準確顯示後踝骨折形態方面也有優越性。結合文獻，武教授對Haraguchi、Bartonicek後踝骨折塊分型進行了詳細講解，並結合臨床病例具體分析。隨後，武教授就後踝骨折和後Pilon骨折展開討論。文獻中對後Pilon骨折的定義：具有內踝雙影徵、矢狀面骨折線和後踝壓縮等特徵。而後踝骨折是一種撕脫骨折。在損傷機制方面，後Pilon骨折主要以垂直撞擊暴力為主，後踝骨折主要由於旋轉暴力引起。
最後，武教授介紹了後踝骨折對下脛腓聯合完整性和穩定性的影響。目前臨床上對後踝骨折治療的手術指徵以及治療後對下脛腓聯合穩定性的影響存在爭議。EBO專家共識指出對後踝骨折受累＜10%可不考慮復位固定，受累≥25%需要進行復位和固定。既往研究發現具有大骨折塊，骨折塊移位≥1mm等表現的後踝骨折患者更容易出現骨關節炎。後踝骨折塊累及後結節與下脛腓後韌帶相關；腓骨切跡受累提示骨間韌帶損傷；內踝受累需要注意三角韌帶的損傷。生物力學研究還發現即使後踝切斷50%，維持韌帶完整，踝關節穩定性無明顯變化。絕大多數後踝骨折中，下脛腓後韌帶保持完整。另外，由於下脛腓聯合固定存在諸多問題，文獻報道下脛腓螺釘30-50%復位不良。可考慮採用經後內側或後外側切口對後踝進行顯露並固定。結合臨床案例，武教授還提出部分踝關節骨折患者在後踝固定後，仍有下脛腓聯合不穩定，必要時需要對脛骨前結節和下脛腓聯合進行固定。
武教授講授結束後，大連醫科大學附屬第一醫院湯欣教授進行了總結，提出後踝骨折和後Pilon骨折的治療存在爭議，並提及後Pilon骨折的損傷機制以垂直暴力為主，可合併旋轉暴力，骨折受累面積大於1/4，伴有距骨半脫位或腓骨骨折。
二、跟骨骨折治療策略
第二部分內容由北京積水潭醫院創傷骨科王金輝教授講解。
王教授結合《ERAS理念下跟骨骨折診療規範的專家共識》對跟骨骨折的治療進行了詳細的介紹。跟骨骨折是一種複雜的關節內骨折，由於空間結構複雜，手術難度大以及皮膚感染壞死等併發症發生率高，患者的預後並不確定。隨後，王教授對跟骨及周圍軟組織的解剖、損傷機制和骨折分型等方面進行了詳細介紹。理解跟骨距下關節、內外側壁解剖結構對手術切口選擇，術中避免血管神經損傷和螺釘固定部位和方向的選擇十分重要。跟骨骨折的損傷機制可分為剪切應力（前外和後內側骨折線）和壓縮應力（橫行骨折線）。基於CT的Sanders分型和X線分型是跟骨骨折診治中的常用分型。同時，王教授結合臨床案例對各種治療方式的適應症選擇進行了詳細闡述。對骨折畸形輕微、未影響後足力線及外側壁增寬較輕的患者推薦保守治療。
手術治療方面，可選擇K-wire固定、有限切開復位內固定以及切開復位內固定。根據跟骨骨折分型和患者軟組織條件確定手術治療方案。跟骨骨折手術時間的選擇應根據皮膚條件確定，術中根據骨折具體畸形情況進行逆損傷機制復位。復位後可採用術中斜位片判斷復位情況。多數情況下不需要植骨，如在關節面粉碎，復位不能維持，可考慮植骨治療。既往文獻報道跟骨骨折合併皮膚壞死高。除外感染的可能，對皮膚壞死的患者可採用姑息治療，如傷口癒合不佳可選擇二期轉移皮瓣治療。選擇適宜的縫合方式、減少術前扥待時間、圍手術期嚴格戒菸也有助於降低併發症的發生率。最後，王教授介紹了跟骨骨折的小切口和微創治療。對新鮮跟骨關節內骨折，分型簡單，軟組織條件差，複雜骨折的一期治療是微創治療的適應症。並強調跟骨骨折需要注意手術中對關節面和跟骨體進行復位並獲得較好的X線結果；操作小心，避免軟組織問題；術後積極進行功能鍛鍊，儘可能恢復踝關節功能。
王教授講授結束後，四川大學華西醫院張暉教授進行了總結，並就跟骨骨折術中血液控制等問題展開討論。
三、跟骨關節內骨折的手術治療：我們的誤區在哪裡？
第三部分內容由上海交通大學附屬第六人民醫院骨科足踝外科施忠民教授講解。
施教授首先提出手術需要解決的三方面問題：復位方面，關注力線還是關節面；切口方面，選擇切開復位還是微創治療；內固定，如何恰當使用載距突螺釘。在復位方面，施教授提出跟骨骨折的復位應重視力線的糾正。距骨骨折最常見的力線異常是由於不合適的保守治療和不恰當的手術治療導致的內翻畸形。為避免內翻畸形，需要術者選擇合適的體位和透視；由外而內對骨折進行復位；術中使用撬撥和牽引糾正離線；重視螺釘的方向，避免螺釘匯聚，必要時可選擇內側柱縱向螺釘和多軸鎖定鋼板進行固定。切口方面，施教授指出經典L形外側擴大切口常導致邊緣壞死、感染和慢性骨髓炎等併發症。為避免外側擴大切口的併發症，可選擇跗骨竇切口。使用微創鋼板聯合縱向落定對跟骨骨折進行治療。最後，施教授載距突螺釘部位和方向的選擇進行了詳細闡述。文獻報道載距突螺釘的準確性僅為60%，在使用時常導致傳入距下關節或穿透內側皮質。在跟骨關節近側16mm，跟骨後關節面蹠側5-10mm，向前、近端成角30°置入載距突螺釘。根據具體固定方式的選擇，可經鋼板置入螺釘或單獨置入螺釘。
施教授講授結束後，中國人民解放軍總醫院第七醫學中心張建政教授總結了施教授的講授要點，提出跟骨骨折是一種複雜的骨折，需要對其治療進行標準化，以更加指導骨科醫生對跟骨骨折進行治療。
四、踝關節骨折合併三角韌帶損傷的治療
第四部分內容由北京積水潭醫院創傷骨科李庭教授講解。
李教授首先結合臨床病例，從不同損傷類型的合併三角韌帶損傷的踝關節骨折出發，提出weber C型骨折不同，B型骨折復位外踝後在應力試驗下可不合並下脛腓分離、內側間隙增寬；經深層三角韌帶加強，在未對下脛腓聯合進行固定的情況下，可在應力試驗下獲得下脛腓穩定。三角韌帶是內側的首要穩定結構，尤其是其深層結構，在維持踝關節穩定性方面發揮重要作用。既往對三角韌帶損傷的治療存在爭議，早期觀點認為需要對三角韌帶進行修補。自1990年以來，多數研究支持非手術治療三角韌帶損傷。基於上述臨床和文獻的發現，李教授詳細彙報了積水潭醫院開展的針對三角韌帶損傷治療的研究工作。李教授回顧性比較僅修補三角韌帶淺層和不修補三角韌帶組的療效，提出三角韌帶損傷不需要常規一期顯露和修補，修補三角韌帶可能對距骨早期穩定性有幫助。
隨後，李教授介紹了急性三角韌帶損傷保守治療、單純淺層縫合和深層加強治療效果的比較，研究發現不支持常規探查或修補三角韌帶，但三角韌帶深層加強可以限制早期下脛腓分離。進一步研究發現，採用三角韌帶深層加強可能替代下脛腓螺釘，避免下脛腓螺釘相關的併發症。最後，李教授還介紹了三角韌帶加強修補替代下脛腓螺釘治療的最新研究進展。
李教授講授結束後，北京積水潭醫院龔曉峰教授高度評價了李教授團隊的研究成果，提出針對骨折合併軟組織損傷的處理，可以進行多中心合作，明確軟組織損傷的模式和適宜的治療選擇，各位聽眾收穫頗豐。
在之後的討論環節，由積水潭醫院的楊明輝和龔曉峰教授總結觀眾的問題，吳新寶教授、武勇教授、王金輝教授、施忠民教授、張建政教授、李庭教授、張暉教授等就 “後Pilon骨折的定義”、“下脛腓及後踝骨折塊固定的選擇”、“跟骨骨折微創治療的適應症”、“三角韌帶損傷的處理原則”進行了詳盡的討論，使具體細節等內容更加飽滿，各位觀眾也收穫了更多。
最後吳新寶教授進行了總結。吳教授對今天的講座進行精彩的點評，並提出需要對合並軟組織損傷的骨折進行進一步研究，確定軟組織損傷的恰當治療方式。同時，結合加速康復外科的理念，進一步優化跟骨骨折的治療，使患者獲得恰當的治療。
此次網絡直播學術活動是線上查房講課後的第十二次線上學術活動，也是精E求精-白求恩·創傷骨科公益行暨創傷骨科ERAS理念及實踐推廣項目線上系列活動的第八場。此種形式開創了特殊環境下開展學術交流的新形式，也獲得了廣泛的好評，通過主講人聲情並茂的講授形式，對於開放骨折等相關內容的認識也更加深刻。同時，我們將針對此次直播中出現的問題，繼續總結經驗，並加以改善，並在特殊時期將此活動形式常態化開展。下一期網絡直播的具體時間和內容預告敬請關注“加速康復沙龍”和“積水潭創傷”公眾號。
加速康復沙龍 公眾號
積水潭創傷公眾號
文、圖 ：李長潤 、張寧
