導讀
《屌絲醫生王小鵬》系列小說有大量的專業知識，每個章節都是一個病例，有疑難病例，也有普通病例。本書目的是希望大家在繁忙的工作之餘，休閒閱讀，放鬆身心，若能對專業有所啟發，更是善莫大焉。
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第二十二章：神經科的“論持久戰”
疾病的診療，有些時候並不是智力的角逐，而是耐力的較量。毛主席在確立農村包圍城市的戰略方針之後，曾寫下著名的《論持久戰》，希特勒的閃電戰如此威猛，但最終一敗塗地，勝利一方雖然咬緊牙關撐到了最後，卻也精疲力盡。
神經內科的患者住院時間一般是2周之內，危重病人住院時間超過一月的也不在少數，但超過3個月的就極為少見了，醫患都已疲憊不堪，就像一場馬拉松，忍耐力才是制勝關鍵。
張峰，一個53歲的男性患者，因頭痛、低熱半月入院。以雙側顳部和前額頭痛為主，呈持續性脹痛，最高體溫37.8℃，常在夜間發熱。
專科體查除了頸部稍抵抗，其餘並未有陽性發現。
腰穿腦脊液壓力180mmH2O，細胞數70個，單核49%，糖0.8mmol/L，氯化物115mmol/L，腦脊液三大染色陰性；肺部CT提示矽肺，頭部CT未見異常；血常規、血生化、凝血常規、血沉、CRP、PCT、甲狀腺功能、腫瘤標記物、梅毒艾滋、自身免疫抗體篩查均為陰性；血結核抗體弱陽性，T-Spot陰性，結核分支桿菌痰塗片陰性。
頭部MRI結果見下圖：
雖然結核的證據不充分，科室大多數醫生還是覺得結核性腦膜炎的可能性大，但蘇燦有不同的觀點，她認為患者更像隱腦，理由是：
1. 患者磁共振增強掃描，腦膜強化不明顯；2. 雖然結腦和隱腦都會出現低糖低氯，但結腦低氯更明顯，而隱腦低糖更明顯；3. 患者頭部MRI的雙側基底節區可見成簇的囊性病變，T2高信號，無強化，喚作“肥皂泡”徵，是凝膠假性囊腫型隱球菌相對典型的影像學表現。
王小鵬也同意蘇燦的觀點，說道：“隱球菌的墨汁染色一般需要反覆數次才能找到，所以還要再多做幾次腰穿。隱球菌的莢膜多糖抗原檢測（乳膠凝集試驗）的敏感性比較高，不要忘記做。”
“隱腦一般以顱高壓為突出表現，但這個患者的顱壓不太高啊！”白皎疑惑不解。
“隱腦確實以顱高壓為突出表現，約2/3患者>200mmH2O，原因可能是酵母多聚糖在蛛網膜粒水平阻礙腦脊液吸收，部分患者雖有顯著的高顱壓，但腦室形態基本正常，並無腦積水錶現，有學者認為是多聚糖進入腦實質內及血管周圍間隙，使腦組織順應性下降，腦室形態不隨顱內壓升高而改變，這也是和結腦的鑑別點之一。我猜這例患者顱壓增高不顯著可能是因為酵母多聚糖主要集中在基底節區的VR間隙，而不是聚集在蛛網膜顆粒的緣故。”王小鵬說。
推測雖然有一定的道理，但沒有實錘的證據，診斷就無法板上釘釘，只能等墨汁染色或乳膠凝集試驗的結果。
運氣還算不錯，血和腦脊液的乳膠凝集試驗都是陽性，第四次腰穿時墨汁染色也找到了隱球菌，雖然診斷清楚了，但治療的攻堅戰才剛剛吹響。
兩性黴素B脂質體價格昂貴，醫生和患者溝通後首先選擇了兩性黴素B+氟胞嘧啶的誘導治療，二者具有協同的殺菌作用。兩性黴素B+地塞米松鞘注，一天兩次，但兩性黴素B副作用太大，張峰在使用過程中出現頑固性低鉀、肝腎功能損害，不得已更換為兩性黴素B脂質體，患者經過3個多月的治療，L3、4、5間隙已經穿成了篩子，終於在三次墨汁染色陰性，莢膜多糖抗原陰性，兩性黴素總量達到3g後，改為鞏固期和維持期的氟康唑治療，前後總療程超過一年。
知識點
隱球菌在自然界中分佈廣泛，鴿糞中大量存在，也常常到人體體表，口腔和糞便中。隱球菌菌體為圓形的酵母樣細胞，直徑4-12μm。常常裹著一層肥厚的膠質樣莢膜，用墨汁負染色後鏡檢，可在黑色的背景中見到圓形或卵圓形的透亮菌體。隱球菌以芽生方式繁殖，常呈單芽，有時可出現多芽，芽頸較細，不生假菌絲。
隱球菌根據抗原性可分為A、B、C、D4個血清型 ，臨床常見的多是A與D型。隱球菌的莢膜多糖是重要的致病物質，有抑制吞噬、誘使動物免疫無反應性，降低機體抵抗力的作用，可侵犯人類與動物引起隱球菌病，多數引起外源性感染，也可引起內源性感染。
對於人而言，隱球菌是機會致病菌，由呼吸道吸入後引起感染，初感染灶多為肺部，之後由肺部播散至全身其它部位，最喜歡去中樞神經系統，引起慢性腦膜炎，預後不良，如不治療，常導致患者死亡。
微生物學檢查法：1. 直接鏡檢：痰、膿液、離心沉澱後的腦脊液沉渣標本加墨汁作負染色鏡檢，見到圓形或卵圓形的有折光性菌體，外周有一圈透明的肥厚莢膜即可確診。2. 分類培養。3. 其他檢查法，尿素酶可鑑定，乳膠凝聚試驗可檢查莢膜抗原。防治原則：鳥糞是人和動物的主要傳染源，減少鴿子數量或用鹼處理鴿糞，可控制此病的發生。
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