导读
《屌丝医生王小鹏》系列小说有大量的专业知识，每个章节都是一个病例，有疑难病例，也有普通病例。本书目的是希望大家在繁忙的工作之余，休闲阅读，放松身心，若能对专业有所启发，更是善莫大焉。
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第二十二章：神经科的“论持久战”
疾病的诊疗，有些时候并不是智力的角逐，而是耐力的较量。毛主席在确立农村包围城市的战略方针之后，曾写下著名的《论持久战》，希特勒的闪电战如此威猛，但最终一败涂地，胜利一方虽然咬紧牙关撑到了最后，却也精疲力尽。
神经内科的患者住院时间一般是2周之内，危重病人住院时间超过一月的也不在少数，但超过3个月的就极为少见了，医患都已疲惫不堪，就像一场马拉松，忍耐力才是制胜关键。
张峰，一个53岁的男性患者，因头痛、低热半月入院。以双侧颞部和前额头痛为主，呈持续性胀痛，最高体温37.8℃，常在夜间发热。
专科体查除了颈部稍抵抗，其余并未有阳性发现。
腰穿脑脊液压力180mmH2O，细胞数70个，单核49%，糖0.8mmol/L，氯化物115mmol/L，脑脊液三大染色阴性；肺部CT提示矽肺，头部CT未见异常；血常规、血生化、凝血常规、血沉、CRP、PCT、甲状腺功能、肿瘤标记物、梅毒艾滋、自身免疫抗体筛查均为阴性；血结核抗体弱阳性，T-Spot阴性，结核分支杆菌痰涂片阴性。
头部MRI结果见下图：
虽然结核的证据不充分，科室大多数医生还是觉得结核性脑膜炎的可能性大，但苏灿有不同的观点，她认为患者更像隐脑，理由是：
1. 患者磁共振增强扫描，脑膜强化不明显；2. 虽然结脑和隐脑都会出现低糖低氯，但结脑低氯更明显，而隐脑低糖更明显；3. 患者头部MRI的双侧基底节区可见成簇的囊性病变，T2高信号，无强化，唤作“肥皂泡”征，是凝胶假性囊肿型隐球菌相对典型的影像学表现。
王小鹏也同意苏灿的观点，说道：“隐球菌的墨汁染色一般需要反复数次才能找到，所以还要再多做几次腰穿。隐球菌的荚膜多糖抗原检测（乳胶凝集试验）的敏感性比较高，不要忘记做。”
“隐脑一般以颅高压为突出表现，但这个患者的颅压不太高啊！”白皎疑惑不解。
“隐脑确实以颅高压为突出表现，约2/3患者>200mmH2O，原因可能是酵母多聚糖在蛛网膜粒水平阻碍脑脊液吸收，部分患者虽有显著的高颅压，但脑室形态基本正常，并无脑积水表现，有学者认为是多聚糖进入脑实质内及血管周围间隙，使脑组织顺应性下降，脑室形态不随颅内压升高而改变，这也是和结脑的鉴别点之一。我猜这例患者颅压增高不显著可能是因为酵母多聚糖主要集中在基底节区的VR间隙，而不是聚集在蛛网膜颗粒的缘故。”王小鹏说。
推测虽然有一定的道理，但没有实锤的证据，诊断就无法板上钉钉，只能等墨汁染色或乳胶凝集试验的结果。
运气还算不错，血和脑脊液的乳胶凝集试验都是阳性，第四次腰穿时墨汁染色也找到了隐球菌，虽然诊断清楚了，但治疗的攻坚战才刚刚吹响。
两性霉素B脂质体价格昂贵，医生和患者沟通后首先选择了两性霉素B+氟胞嘧啶的诱导治疗，二者具有协同的杀菌作用。两性霉素B+地塞米松鞘注，一天两次，但两性霉素B副作用太大，张峰在使用过程中出现顽固性低钾、肝肾功能损害，不得已更换为两性霉素B脂质体，患者经过3个多月的治疗，L3、4、5间隙已经穿成了筛子，终于在三次墨汁染色阴性，荚膜多糖抗原阴性，两性霉素总量达到3g后，改为巩固期和维持期的氟康唑治疗，前后总疗程超过一年。
知识点
隐球菌在自然界中分布广泛，鸽粪中大量存在，也常常到人体体表，口腔和粪便中。隐球菌菌体为圆形的酵母样细胞，直径4-12μm。常常裹着一层肥厚的胶质样荚膜，用墨汁负染色后镜检，可在黑色的背景中见到圆形或卵圆形的透亮菌体。隐球菌以芽生方式繁殖，常呈单芽，有时可出现多芽，芽颈较细，不生假菌丝。
隐球菌根据抗原性可分为A、B、C、D4个血清型 ，临床常见的多是A与D型。隐球菌的荚膜多糖是重要的致病物质，有抑制吞噬、诱使动物免疫无反应性，降低机体抵抗力的作用，可侵犯人类与动物引起隐球菌病，多数引起外源性感染，也可引起内源性感染。
对于人而言，隐球菌是机会致病菌，由呼吸道吸入后引起感染，初感染灶多为肺部，之后由肺部播散至全身其它部位，最喜欢去中枢神经系统，引起慢性脑膜炎，预后不良，如不治疗，常导致患者死亡。
微生物学检查法：1. 直接镜检：痰、脓液、离心沉淀后的脑脊液沉渣标本加墨汁作负染色镜检，见到圆形或卵圆形的有折光性菌体，外周有一圈透明的肥厚荚膜即可确诊。2. 分类培养。3. 其他检查法，尿素酶可鉴定，乳胶凝聚试验可检查荚膜抗原。防治原则：鸟粪是人和动物的主要传染源，减少鸽子数量或用碱处理鸽粪，可控制此病的发生。
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