乳腺癌的治療是手術為主的綜合治療，說到放療，很多人可能想到的就是局部皮膚的影響，其實我們更應該關注的是心臟的影響。不是所有的乳腺癌都需要放療，放療有他的指證和適應症，我們在嚴格把控放療標準的同時要做好心臟損傷的監控和處理。
放射性心臟損傷出現的時間
放療相對而言是一種局部治療，超過50%的患者在乳腺癌的各個階段中需要接受這種治療。對於心臟體積暴露在大劑量射線中的危害，有數據顯示尤其是左側乳腺癌患者，不可避免會帶來心臟組織的損傷。而且這種損傷的影響不是即時的明，在以後的時間也存在，如果合併其他影響心臟功能的因素在，這種放射損傷會加重心臟功能的破壞。這種損傷和化療中阿黴素等藥物引起的損傷不同，這種損傷主要是因為放射線對心臟血管的破壞間接引起的，一般在放療結束後10-20年出現，也有在結束後前3年出現的，可表現為心包炎、缺血性心肌病、心臟瓣膜病和冠狀動脈狹窄等。
放射性心臟損傷的臨床表現
放射性心包炎：是最常見的放射性心臟損傷，心包積液是早期表現，很多情況下無明顯臨床症狀。急性期：在放療過程中或放療結束後1年內，可以表現為發熱、胸痛、呼吸困難，也有可能沒有症狀，最嚴重患者可能會出現心包填塞。慢性期：主要表現為滲出性心包炎，在放療結束後1年後出現，不及時處理也有可能發生心包填塞。縮窄性心包炎和心包廣泛纖維化，是慢性進展的病理結果。
放射性心機損傷：這是最重要的，也是最容易忽視的，因為臨床症狀不明顯。心肌細胞在出生後6個月達成人水平，基本不能重生，這是為什麼我們要關注心臟損傷的原因之一。射線對心臟的影響主要表現為心臟微循環繼發性的內皮細胞凋亡，造成了心肌纖維化。這種改變導致了心肌順應性降低，影響心臟的收縮和舒張功能。導致心肌收縮力下降。臨床表現為心臟射血前期延長，左心室射血時間短。單純性心肌收縮力下將可在治療結束後6個月恢復如前。
放射性冠狀動脈病：冠狀動脈病變在中老年患者中相對來說出現比較多，這種放療引起的冠狀動脈病變在病變部位和形態學上同一般冠心病不同。放療引起的多發生在左前降支和右冠脈，縮窄通常出現在接近冠脈開口處。
放射過程中對心臟損傷數放射性心肌損傷對心臟功能影響最大，乳腺癌患者接受放療後死於心肌梗死、或缺血性心臟病的比例，在各個研究中報告不同，但是跟沒有接受放療的患者相比有明顯的統計學意義。
而且這種放療劑量的影響不是即時的，在以後的5-10年，甚至20年都有影響。上文說到內皮細胞的凋亡，會導致炎症反應的發生，而這些又可以激活凝血系統，導致局部纖維蛋白的沉積，在炎症過程中細胞因子等又可誘導內皮細胞的增值反應，造成毛細血管腔的堵塞，而這些最終可能會形成血栓。
放射性對心臟微循環系統的破壞不是唯一的，對大動脈也有損傷，導致
動脈粥樣硬化的發生。而乳腺癌病人本身的血脂水平比正常人就高，進一步加重了動脈粥樣斑塊的形成。而這一系列的影響最終導致動脈管腔狹窄，臨床表現為心絞痛，嚴重者出現心肌梗死。因為很多時候，放射性心臟損傷沒有症狀，或者是治療結束後很久才發現的症狀，導致了很多患者的不在意，或者不以為然。針對一些亞臨床症狀，如果細心還是能夠察覺的。作為臨床醫生更不能忽視這種遠期影響，因為這是影響患者生存期很重要的一個因素。要知道很多癌症最後不是死於本身，是死於相關的臟器功能衰竭。
影響放射性心臟損傷的因素除了放療劑量本身的影響，還有其他因素。比如化療、靶向治療，這也是下兩篇文章我要介紹的內容。放療基本上都是接在化療後面，化療中蒽環類藥物本身就存在心臟毒性，如果再次基礎上再接受放療的話，心肌損傷的概率會明顯增加，除了蒽環類藥物、紫杉類、氟尿嘧啶均可引起心臟損傷。靶向治療所導致的心臟損傷大部分是可逆的，研究顯示放療聯合曲妥珠單抗靶向治療並不會增加放射性心臟損傷的發生。除了這些，還有高血壓、糖尿病。高血脂，吸菸狀態以及年齡等都是影響因素。
放射性心臟損傷的診斷和監測方法
目前來說對於放療性心臟損傷沒有特異性高敏感的診斷和監測手段，臨床上最常用的是心電圖和心臟超聲以及心肌酶譜的檢測。心電圖最常見的變化是ST-T段改變，超聲心動圖多出現心臟舒張功能改變，左心室射血分數是一個重要的指標，但這對早期心功能的監測並不敏感。心肌酶譜檢測包括血清乳酸脫氫酶（LDH）、穀草轉氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)，其中CK和CK-MB應用最為廣泛，可以作為放射性心肌損傷早期觀察指標。
除此之外要提到血清肌鈣蛋白I（CTn I）的測定：肌鈣蛋白對心肌損傷的診斷據有很高的特異性和敏感性，僅存在於心肌細胞中，在心肌細胞完整的情況下，CTn I無法通過細胞膜進入血液循環，但心肌細胞發生變性壞死，便可進入血液中。血清中CTn I水平的變化可反應心肌損傷的程度，呈線性相關，就是心肌細胞損傷越嚴重，這個值越高。這個指標在左心室射血分數發生改變前就能夠被檢測出來。是目前比較推薦的生化指標。
放射性心臟損傷的預防
這種放射性損傷主要是因為劑量累積導致的，作為患者對放療本身沒有什麼好的方法可以改變，但是我們也提到了其他因素影響，高血壓、糖尿病。高脂血症等，這些要做好監測和處理，管理好這些重要的指標，這些都是心臟病的危險因素。如果這些指標管理好了，相應的預防措施就做的很好了。寫這篇文章的目的就是讓大家對放療性心臟損傷有所瞭解，要知道相關的危險因素和如何改善和減少這些不良影響。
我是乳腺科王醫生，熱衷於學習，也熱愛科普。醫生這個行業做到老學到老，對於疾病的認識也會越來越深刻。我一直覺得臨床醫生的工作重心不僅僅在治療，還在於教會患者管理身體和預防相關不良反應及併發症。感謝您的關注，您的點贊和評論都是鼓勵和肯定，如果覺得有用，可以收藏和轉發，健康科普，有我，有你，有大家！
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