有一位87歲的老人，生命如掛在一條絲線上，每天晚上的一次翻身，絲線都可能斷掉。在衰老深深地矍住身體時，靈魂還在追尋曾經深愛的姑娘。他是諾貝爾文學獎得主，卡爾西亞.馬爾克斯筆下《霍亂時期的愛情》的主角弗洛倫帝諾。

浪漫主義派文學作品中，不管是衰老還是死亡，一切都是那麼優雅，那麼充滿詩意，那麼無所畏懼。但是，現實生活中，老年在面對衰老和死亡時，又是什麼樣的心理狀態，他們的生活會發生什麼變化？

《最好的告別》作者是阿圖•葛文德，21世紀全球十大最偉大思想者之一，印度裔美國人，美國白宮最年輕的健康政策顧問，影響奧巴馬醫改政策的關鍵人物。《時代週刊》全球100位最具影響力人物榜單上，他是唯一一位上榜的醫生。

《最好的告別》是葛文德醫學著作三部曲之一，在這一步著作中，他跳出醫學專業角度，用更廣闊的視角，探討生命終點的問題。他深知醫學再奮發圖強，仍然無法擺脫一個確定的結局，那就是人永遠無法戰勝死神，學會應對衰老和死亡是生命的最後一課。

那麼，就讓我們一起來看看，隨著近幾十年醫療技術的不斷髮展，人類的壽命不斷延長，在社會變革中，新興養老方式和老人病治療都存在什麼樣的問題？又應該如何解決？

01 養老的社會變遷，從傳統居家養老，到現代的社會化養老，年輕人和老人都變得更加獨立

近幾十年，養老經歷了傳統的田園牧歌式養老，到社會化養老模式的轉變，養老選擇方案變多。

1. 田園谷歌式的老年生活

在傳統的社會，幾代同堂，老年人得到充分的照顧，在家中備受尊崇。

從社會學角度看，過去能活到老年的人並不多見，在中國剛解放時，人的平均壽命是35歲左右。而那些活到老年的人常常是傳統、知識和歷史的維護者，他們主持神聖儀式、支配政治權利。

現在人口調查時，人們經常報低年齡，但在以前，人們常報高他們的年齡，來享受老人享有的尊榮。阿圖的爺爺，斯塔拉姆，活到了110歲。他是一個地主，一生之中，每天都會騎馬巡視田地，這個習慣一直持續到生命最後一天。這種田園牧歌式的生活方式，是傳統社會普遍的養老模式。但是隨著城市化的到來，大部分人離開農村，與土地剝離，這已經成為難以回去的歷史。

2. 社會化養老，工業化、少子化、經濟發展程度

由於信息和傳播技術發達，知識傳承的媒介變多，老人不再是獨特知識和智慧的掌控者。他們的地位動搖，崇老文化瓦解。此外，現代社會，高齡不再具有稀缺價值，現在中國人超過65歲的老人超過1億。經濟全球化，國家的繁榮，年輕人不再受傳統家庭的束縛，他們可以自由地選擇自己要走的路，擁抱新的生活方式，養老方案也隨之變得豐富，孩子和老人各自都變得更加獨立。

02 社會養老系統的問題

這種變化來得迅猛，不管是社會、家人還是老人自己都沒有做好應對的準備，於是社會養老面臨各種問題。

1.人口矩形化帶來資金問題

人類歷史上，社會結構稱金字塔形，塔基是小孩兒，佔大部分，越往上人口越少。現代社會，人口矩形化，65歲以上的人口占將近20%。人們為老年人攢的錢少，子女又比歷史任何時候都少。

2. 老年病醫學面臨困境

老年人口在不斷增長，但是社會並沒有把老年病當成一個重要的學科，但是老年病卻需要專業的學科。

例如，年紀大了之後，大腦因為萎縮在顱內晃動，所以老年人最怕撞擊。老年人的腳才是真正的危險，醫院通常給老年人服用各種藥物，缺乏對利弊的全面衡量。每年有35萬美國人因為跌倒導致髖關節骨折。其中40%的人最終進了療養院，20%的人再也不能行走。導致跌倒的三大主要危險因素是平衡能力差、服用超過4種處方藥和肌肉乏力。沒有這些風險因素的老年人一年有12%的機會跌倒，三個風險因素都佔齊的老年人幾乎100%會跌倒。

但是這些專業知識，如果沒有專業老年病學醫生，很難診斷，可是美國每年接受老年病學培訓的醫生不足300人。老年病醫生和承認初級保健醫生是醫學領域收入最低的，主流醫生避開老年病，因為社會上應對老年病的資源有限。大學認為老年病學科不划算，直接關掉相關專業。全美幾十家醫療中心縮減或關閉老年病科室。

3. 醫生和患者之間的溝通困境

這種溝通困境普遍存在，但是在面臨生死決策時，溝通困境的問題更加凸顯。對於死亡的可能性，醫生很難坦誠地和病人溝通，展示出“永不放棄”的治療態度，但是醫生永遠戰勝不了死神。對於醫生，最重要的是瞭解病人最後的目標，與病人共同決策治療方案。

醫生和患者之間的溝通分為三種關係。

“家長型”，醫生擁有全部的權威，做治療決定，病人是醫生決定的被動接受者；

“資訊型”零售式關係，醫生負責提供信息，病人負責做決定，病人茫然不知所措；

“解釋型”以病人為中心，醫生和病人共同做治療決定，醫生充分了解病人的治療目標、生命願望，努力幫助病人實現。

阿圖•葛文德的父親脊髓長了腫瘤，第一個醫生家長型，堅持認為父親應該立即做手術，第二個醫生資訊型，過多的描述讓父親心生恐懼變得沒有主張，第三個醫生“解釋型”詢問病人“對你來說什麼最重要？你有些什麼擔心？”專家把這種溝通稱為“共同決策型”。

對阿圖•葛文德的父親而言最重要的是可以打網球，即使不做手術，他仍然可以維持這種生活，所以“解釋型”醫生建議他暫時不用管，後來阿圖•葛文德的父親堅持了4年，之後才決定動手術。事實上，第一種醫生告訴他，手術之後可以活4年，但是第三種療法，讓他白賺了4年的生命回來。

4. 療養院和老人院的問題

這個問題與老年病專業人士的缺乏相關聯，沒有專業醫生，導致高風險，使老人失去自理能力，進而需要輔助，輔助生活有兩個選擇，一個是低端的老人院，一個是高端的療養院，但是兩種方案都有各自的問題。

療養院費用昂貴，退休社區，每個房間每年費用約3.2萬美元，療養院的費用是獨立生活的5倍多，一半多進駐護理機構的老人花光全部積蓄，最後靠救濟生活。

而老人院則跟監獄一樣，只顧身體健康的安全需求，忽略老人的心理健康。在這裡，老人看到身邊的人一個一個地離去，不斷應對生離死別，關係重建，遭受心裡創傷。此外，偶爾老人藏一塊餅乾也被搜出來上繳，老人感覺生活的一切都失去了掌控感。這也進一步導致老人對老人院的牴觸。

為了省錢並維持體面的生活，大部分都儘量獨立生活，甚至是85歲也自己駕車，但是他們發生事故的風險是十幾歲司機的3倍以上，因為老人認知和身體掌控能力都在退化，手也經常開始發抖。有位退休銷售員，把油門誤當剎車，導致10人死亡，60多人受傷。人們常專注在養老費用上，卻容易忽視老年問題的社會成本。從資源的合理分配上看，是否應該把費用花在老年病學上，儘量維持老人獨立生活的能力，既維持老人的體面，也破除養老資金困局。

03. 如何優雅地跨越生命的終點

1.關注老人的需求，幫助老人找到有意義的人生

馬斯洛在《人類動機論》中提出了著名的人類需求層次。這個理論經常被描述為一個金字塔。

在這個理論中，安全和生存是最重要的目標，事實上在我們對待老人的時候也經常就是按照這個目標，就如同我們經常跟小孩兒說：“這個危險，你不要去做”。 但是人生的每個階段都有獨特的意義，人生個階段都有自己需要冒的險，即使是老了，也不能完全縮回到子宮一樣的安全殼體。

哈佛大學哲學家約西亞·羅伊斯在《忠誠的哲學》一書指出，我們都追求一個超出我們自身的理由。這是人類的一種內在需求。這個理由可大（家庭、國家、原則）可小（一項建築工程、照顧一個寵物）。重要的是，在給這個理由賦予價值、將其視為值得為之犧牲之物的同時，我們賦予自己的生命以意義。”

書中講到一個案例，大通紀念療養院原本與常規的養老院一樣，沉悶而毫無生氣。後來他們實施了“伊甸選擇”方案，引進了動物、植物和兒童（他把這個方案稱為“伊甸選擇”），後來養老院的生活活躍起來，老人們重新和世界溝通，又開始去愛、去關心和歡笑。你的內心會為之震撼。”事實上，對於老人比起一系列器官和功能的衰老，老人更害怕的是厭倦感、孤獨感和無助感，這些動植物，讓他們又重新找回了生活的意義。

醫學也好，養老機構也好，他們的重心都很狹窄，都專注於修復或維持健康，而不是心靈的滋養。然而，如何度過生命的衰退期，需要

2. “安寧緩和醫療”，在人生最重要的時刻做出理性的決策

世衛組織提出“緩和醫療”原則有三：重視生命並承認死亡是一種正常過程；既不加速，也不延後死亡；提供解除臨終痛苦和不適的辦法。緩和醫療既不讓末期病人等死，不建議他們在追求“治癒”和“好轉”的虛假希望中苦苦掙扎，更不容許他們假“安樂”之名自殺，而是要在最小傷害和最大尊重的前提下讓他們的最後時日儘量舒適、寧靜和有尊嚴。

實際上，這種方法事實起來很有難度。醫學教育向來都是教授專業學科，沒曾想過做醫生，需要豐富社會、心裡、文化方面的修養，在應對死亡上，醫生需要更大的勇氣，與病人坦誠地溝通，瞭解病人最在乎的生活，並坦然承認醫學上的無能力，而不是永不放棄地挽救。這不是對生命的放棄，而是對生命的尊重。

書中講到，一位60多歲的老人，患上轉移性的前列腺癌，住院時癌症細胞已經擴散到胸椎，大小便失禁，腹部、陰囊和雙腿都積滿了液體。顯然，癌症已經無法徹底治癒，但醫療上還是沒有放棄干預，耗費大量資金做手術，最後全身插著管子停止呼吸。

無助的病人把最後的生命託付給治療，醫學卻經常辜負他們，攪亂他們的頭腦、削弱他們的身體；讓他們與生活中真正要緊的東西相隔絕。

3. 坦然地聊死亡這件事，尋找生命最後時刻的意義。

諾貝爾獎得主丹尼爾·卡尼曼諾，在《思考，快與慢》一書中提出峰終定律。體驗一項事物之後，所能記住的就只是在峰與終時的體驗，而在過程對記憶差不多沒有影響。

坦然地面對死亡，在生命的最後時刻，為自己打造一個獨特的終點時刻，賦予生命最後時刻的獨特意義，才算完整的美好體驗。

在《追逐日光》回憶錄中，作者尤金·奧凱患癌症，被告知只能活三個月，他說：“我很幸運。我被告知還有三個月可活”。於是他開始打造人生的終點時刻，在餐桌前畫了5個圈，表示他的人際關係，並一層層地解除關係，優雅地告別。留下所有時間，與內圈的人相處，完成以前希望做而沒有做的事，最後在家人陪伴下，平靜地離世。

我們時常追逐人生的意義，尋求各種巔峰時刻，卻不敢坦然地面對最終時刻，即使是聊一聊都會過於沉重，也因為這種沉重，我們選擇逃避，選擇不去思考在最後時刻，什麼對我們最重要，是插著氧氣管子維持生命跡象，還是其他。詩意的晚年是壽終正寢，但生命充滿了無限可能性的同時，死亡的方式也充滿了無限可能性，最後時刻的到來我們無法選擇，但是最後時刻要如何過得有意義卻掌握在我們手裡。

結語：

諾貝爾文學獎得主卡爾西亞.馬爾克斯寫到“每個人都是自己死亡的主宰者，時間一到，我們唯一能做的就是幫助他們沒有恐懼和痛苦地死去。”

衰老和死亡是生命的一部分，任何醫學或科技的進步都改變不了這一事實，我們為成長做好一切準備，卻不知其實死亡也需要我們有備而來。善終不是好好的死而是好好活到終點，而如何在生命最後時刻獲得安寧不僅僅是一個醫學的問題，更是一個廣泛的社會問題。

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