卒中管理臨床指南2017用以替代2010版卒中管理指南，指南共包括8部分內容，分別為：院前急救，早期評估和診斷，急性期的藥物和手術治療，二級預防，康復，併發症的管理，出院計劃和轉運護理，社區參與和長期護理。 澳大利亞國家卒中基金會(NSF,National Stroke Foundation)於2017年9月在NSF官網發表了《Clinical Guidelines for Stroke Management 2017》一文。中國人民武裝警察部隊附屬醫院腦科中心張賽教授團隊近期傾心將全文翻譯。全文共分八大部分，將陸續連載發佈，本期分享第五部分，本期內容為康復，感謝大家閱讀。
翻譯組成員：彭定偉，令狐海瑞，李偉平，胡艇，李迪彬，張超，楊小颯
審 校 ：塗悅
Stroke專欄丨卒中管理臨床指南第四期--康復
早期出院服務
強推薦（更新）
能夠提供適當卒中服務的組織，應該為輕至中度殘疾的腦卒中患者提供早期出院服務(Fearon et al. 2012 [11]) 。
家庭康復
弱推薦（更新）
家庭康復可能是社區康復的一種比較合適的方式，對於不能接受家庭康復治療的卒中患者，應該接受集中的康復治療。(Rasmussen et al. 2016 [21]; Hillier et al. 2010 [23])
目標設定
強推薦（更新）
●健康管理人員應該制定康復目標，卒中患者、家庭及護工應該全程參與目標制定。康復目標應該以病人為中心、易於合作和記錄，便於卒中患者（及其家庭、護工）及康復團隊的其他成員能夠明確目標。(Sugavanam et al. 2013 [32]; Taylor et al. 2012 [33])
●康復目標應該由卒中患者及其家庭、護工參與制定，應該規定明確目標、有特定性和有一定挑戰性，並且經常審查及更新。(Sugavanam et al. 2013 [32]; Taylor et al. 2012 [33])
早期活動
強推薦（反對性意見，新增）
不建議卒中患者在發病24小時內開始劇烈的離床活動。(Bernhardt et al. 2015 [36])
強推薦（更新）
所有卒中患者在卒中後48小時內均應開始活動（包括離床活動），除非有其他禁忌症（例如接受臨終關懷）。(Bernhardt et al. 2015 [36]; Lynch et al. 2014 [37])
弱推薦（新增）
輕中度卒中患者應該進行定期、短時間的離床活動，但在卒中後48小時內最適宜開始活動的時間尚不明確。(Bernhardt et al. 2015 [36])
感覺運動障礙——肌體無力
強推薦
應該為肢體力量減弱的卒中倖存者提供力量訓練。(Ada et al. 2006 [45]; Harris and Eng 2010 [44])
弱推薦（更新）
肢體力量減弱的卒中倖存者（尤其是力量不能抵抗重力者）可接受電刺激治療。(Nascimento et al. 2014 [41])
感覺喪失
弱推薦（更新）
應該為上肢感覺喪失的卒中倖存者提供感覺相關訓練。(de Diego et al. 2013 [46]; Carey et al. 2011 [48]; Doyle et al. 2010 [49])
視力
共識推薦
所有卒中倖存者均應：
●在配戴合適眼鏡的情況下進行視力評估，檢查其閱讀能力和能否看清遠物。
●檢查是否存在視野缺損（例如偏盲）和眼球運動障礙（例如斜視和運動不足）。
體育活動——康復時間
強推薦（更新）
●應該為卒中倖存者制定儘可能多的有計劃的康復治療（專業治療和理療）。(Lohse et al. 2014 [62]); Schneider et al. 2016 [68]; Veerbeek et al. 2014 [76])
●可通過團體課程治療來增加卒中倖存者的有計劃的康復治療時間。(English et al. 2015 [59])
共識推薦
除了有計劃治療外，還應該鼓勵卒中倖存者進行主動訓練。訓練方式如下：
●獨立、自主的訓練。
●最好是家庭成員或朋友半監督、半輔助的訓練。
弱推薦（新增）
推薦每天至少3小時有計劃的康復治療（專業治療和理療），並保證包括至少2小時的主動訓練。(Lohse et al. 2014 [62]; Schneider et al. 2016 [68])
心肺鍛鍊
強推薦（更新）
卒中倖存者的康復治療應該包括用於改善心肺功能的量身定製的康復訓練。(Saunders et al. 2016 [75])
共識推薦
l 所有卒中倖存者應該從住院期間就開始心肺功能康復鍛鍊。
l 應該鼓勵所有卒中倖存者不斷參與規律的體育鍛煉而不用考慮殘疾程度。
坐
強推薦
應該監督或幫助坐不穩的卒中倖存者練習去達到超過手臂範圍的物體。(Veerbeek et al. 2014 [95])
站立
強推薦
站立困難的卒中倖存者應該練習站立能力。(Pollock et al. 2014 [101]; French et al. 2016 [139])
站立平衡
強推薦（更新）
站不穩的卒中倖存者應該針對站穩進行目的明確的練習。(French et al. 2016 [173]). 方法如下：
●站立時進行功能性任務練習(van Duijnhoven et al. 2016 [119]);
●包括試圖站穩在內的行走練習（例如步行、超越障礙訓練）(van Duijnhoven et al. 2016 [119]);
●提供視覺或聽覺反饋治療(Veerbeek et al. 2014 [95]; Stanton et al. 2011 [109])。
弱推薦（新增）
站不穩的卒中倖存者可利用包括踏車訓練或Wii平衡板訓練在內的虛擬現實技術。(Corbetta et al. 2015 [103])
行走
強推薦（更新）
應該給予行走困難的卒中倖存者儘可能多的反覆練習行走的機會。(French et al. 2016 [173])
可利用如下形式：
●環路類科目治療（重點是徒步行走訓練）(Veerbeek et al. 2014 [95]);
●藉助或不借助體重支撐裝置的活動平板訓練Mehrholz et al. 2014 [125]).
低級別推薦（更新）
除了上述措施外，行走困難的卒中倖存者可採用以下一個或是多個干預措施。
●虛擬現實訓練。(Corbetta et al. 2015 [133])
●電機械輔助的步態訓練。(Mehrholz et al. 2013 [129])
●生物反饋。(Stanton et al. 2011 [131])
●有節奏的行走訓練 (Nascimento et al. 2015 [130])
●電刺激。(Howlett et al. 2015 [132])
弱推薦（更新）
卒中倖存者配帶適合自己的下肢固定裝置可將行走困難的限制降到最低，只有配帶固定裝置才能改善行走功能。(Tyson et al. 2013 [136])
上肢活動
強推薦（更新）
應該為腕部及手指保留伸展功能的卒中倖存者提供強制性運動療法（每天至少2小時的主動運動，持續2周，此外還需每天制動至少6小時）來改善前臂及手的活動(Corbetta et al. 2015 [177]) ，卒中後主動治療的任何時期都應該限制軀幹運動。(Wee et al. 2014 [164])
弱推薦（更新）
機械輔助的前臂鍛鍊（機器人技術）技術應該用於提高輕度到重度前臂無力的卒中倖存者的上肢功能(Mehrholz et al. 2015 [156])
強推薦（反對性意見，新增）
手及腕部固定（夾板）對功能、疼痛及運動運動無作用，不應該作為常規治療的一部分。(Tyson et al. 2011 [163])
弱推薦（更新）
虛擬現實訓練及互動遊戲可用於改善輕至中度上臂功能喪失的卒中倖存者的上臂功能。卒中後最初6個月進行虛擬現實訓練，並且治療時間至少15小時效果最好(Laver et al. 2015 [108])
弱推薦（更新）
電刺激聯合運動功能鍛鍊可用於改善輕至重度前臂及手無力的卒中倖存者的上肢功能(Howlett et al. 2015 [132])
弱推薦（更新）
心智練習聯合主動運動功能鍛鍊可用於改善輕至中度前臂無力的卒中倖存患者的前臂功能(Kho et al. 2014 [157])
弱推薦（更新）
鏡像療法可作為常規治療的補充治療用於改善輕至中度無力、複雜局部疼痛綜合徵及/或肢體忽視的卒中倖存者的前臂功能(Thieme et al. 2012 [162])
弱推薦（新增）
反覆的特殊任務訓練可用於改善前臂及手部有任何自主活動的卒中倖存者的前臂及手的功能。(French et al. 2016 [173]) 。
弱推薦（反對性意見，新增）
腦刺激（經顱直接刺激或反覆經顱磁刺激）不應該常規用於改善前臂功能，只能作為實驗研究。(Elsner et al. 2016 [195]; Hao et al. 2013 [149])
日常活動
強推薦（更新）
●執行日常生活活動困難的社區居住的卒中倖存者應該有專業內科醫生進行評估。(Legg et al. 2006 [184])
●對完成日常生活活動有困難的社區居住的卒中倖存者應該由專業內科醫生提供特殊治療（具體任務訓練和合適輔助的訓練）。(Legg et al. 2006 [184])
弱推薦（反對性意見，新增）
不推薦常規作業療法用於提高養老院的老年卒中倖存者的日常生活能力。(Sackley et al. 2015 [183])
強推薦（反對性意見，更新）
不推薦針灸用於提高急性期、亞急性期及慢性期卒中患者的日常生活能力。(Kong et al. 2010 [196])
強推薦（反對性意見）
不推薦安非他命用於提高患者的日常生活能力。(Martinsson et al. 2007 [199])
弱推薦（新增）
選擇性5羥色胺再攝取抑制劑可用於提高卒中患者日常生活能力。(Mead et al. 2012 [209])
弱推薦（反對性意見，新增）
不推薦腦刺激（經顱直接刺激或反覆經顱磁刺激）常規用於提高患者日常生活能力，只能用於實驗研究。(Elsner et al. 2016 [195]; Hao et al. 2013 [149]) 。
弱推薦（新增）
除常規治療外，虛擬現實訓練可用於提高卒中倖存者的日常生活能力。(Laver et al. 2015 [108])
溝通——溝通障礙的評估
信息框 新增
實踐要點
●應使用有效及可靠的篩查工具對所有中風倖存者進行溝通障礙的篩查。
●有溝通困難的中風倖存者應接受臨床專科醫生的正式、綜合的評估，以確定溝通障礙的性質和類型。
失語
實踐要點
在能耐受的情況下，失語的治療應儘早開始。
強推薦（更新）
對有失語的中風患者，應提供言語和語言治療以提高溝通功能。(Brady et al. 2016 [210])
弱推薦（更新）
對有失語的患者，在中風後的最初幾個月，可以使用強化失語治療（一週5天，每次最少45分鐘的直接語言治療）。(Brady et al. 2016 [210])
弱推薦 （反對性意見，新增）
不管有沒有行傳統的失語治療，腦刺激（經顱電刺激或重複的經顱磁刺激）不應作為一種常規的手段來提高言語和語言功能，僅能作為科學研究的一部分。
信息框 新增
實踐要點
中風患者被發現有失語時，臨床醫生應該：
●記錄臨時診斷
●向患者、家屬/護理人員和治療團隊解釋和詳述患者損傷的性質，詳述並教授可能提高溝通功能的策略或技巧。
●確定治療目標，並與家屬/護理人員合作一起制定並啟動個體化的干預計劃。
●隨著時間的推移，以適當的時間間隔重新評估目標和計劃
●適當的使用其他溝通方法（如手勢，繪畫，書寫，使用強化或替代溝通設備）。
所有關於健康、失語、社會和社區支持的書面信息 (如澳大利亞失語協會或當地機構提供的) 都應以對失語症友好的形式來提供。
信息框 新增
實踐要點
●應對伴有慢性或頑固性失語的中風倖存者進行情緒監測。
●對失語患者面臨的環境障礙，應該通過訓練溝通夥伴，提高對失語的認知及教育以減少消極態度，以及提供有利於失語者的形式式及其他環境適應措施以促進融入和包容來解決。來自不同文化和語言背景的失語症患者可能需要訓練有素的醫療口譯員的特殊關注。
●失語症對功能性活動的參與和生活質量的影響, 包括對關係、職業和休閒的影響, 應酌情從初期和長期受影響的情況進行評估和處理。
構音障礙
弱推薦（更新）
對於有構音障礙的中風倖存者, 可以提供由言語和語言病理學家或訓練有素的交流夥伴提供的個體化干預措施。(Bowen et al. 2012 [213])
弱推薦（反對性意見，更新）
對於構音障礙的中風倖存者，非言語口部運動練習還沒有被證明可以為行為言語練習提供額外的益處，因此不推薦。(Mackenzie et al. 2014 [224])
言語失用
弱推薦（更新）
對於伴有言語失用的中風倖存者，可以使用結合關節運動學和速率/節律方法的單獨量身定製的干預措施。(Ballard et al. 2015 [226])
除此以外，治療還包括(Ballard et al. 2015 [226])：
●使用建模和視覺提示。
●運用運動學習原理組織對話練習。
●口腔肌肉構音功能促進療法（PROMPT）療法。
●使用多模式感官刺激的自管理計算機程序。
●對於功能性活動，建議使用增強和替代性的溝通方式，如手勢或語音生成設備。
右側半球中風的認知交流障礙
共識推薦
伴有認知障礙的中風倖存者，如果有交流障礙，應該得到訓練有素的衛生專業人員的幫助，包括：
●綜合性評估
●根據需要提供家庭教育，支持和諮詢(Lehman Blake et al. 2013 [228]; Ferre et al. 2011 [229])
管理可能包括：
●運動模仿，認知語言治療，以改善言語產生中情緒語調的運用。(Rosenbek et al. 2006 [230])
●基於語義的治療連接字面和隱喻的感覺以提高會話和隱喻概念的理解。(Lungren et al. 2011 [231])
認知和知覺——認知的評估
信息框
實踐要點
●所有中風倖存者都應該由訓練有素的人員（如神經心理學家，職業治療師或言語病理學家）使用經過驗證和可靠的篩查工具進行認知和感知缺陷的篩查，最好是在出院前完成。
●經篩查鑑定為有認知缺陷的中風倖存者應該進一步行綜合的臨床神經心理學檢查。
執行功能
信息框
實踐要點
●被認為存在與執行功能缺陷有關問題的中風倖存者應由具有適當資格和訓練有素的人員使用可靠和有效的工具（包括行為症狀測量）進行正式評估。
●對於執行功能受損的中風倖存者來說, 提供信息的方式應以適應和代償特殊區域的功能障礙為目的量身定製。
弱推薦（更新）
對於有認知障礙的中風倖存者，可提供認知策略和/或認知訓練。
注意力和集中力
共識推薦
對於注意力受損或容易分心或無法集中精神的中風患者，應進行正式的神經心理學或認知評估。
弱推薦
對於有注意力和集中力不足的中風倖存者，可以使用認知康復治療。(Loetscher et al. 2013 [242]; Virk et al. 2016 [243])
弱推薦（新增）
對於有注意力和集中力不足的中風倖存者, 可以提供運動訓練和休閒活動。(Liu-Ambrose et al. 2015 [244])
記憶力
共識推薦
任何發現有記憶損害而導致康復或適應功能困難的中風倖存者應：
●轉診給具有相應資質的醫療保健專業人員，以更全面地評估他們的記憶能力。
●使用個體化的護理和治療課程，應用技術來利用和保存記憶能力。
●進行評估, 看看是否有減少殘疾的補償技術, 如筆記本、日記、錄音帶和音頻報警器是否有用。
●儘可能在與中風倖存者平常相似的環境中進行以鼓勵泛化。
●被教授旨在幫助恢復他們記憶的策略，例如：使用筆記本，日記，手機/音頻提醒，電子日曆和/或提醒。
●被教導旨在直接改善他們的記憶的方法，例如電腦記憶訓練遊戲和學習助記策略。
感知
共識推薦
●有感知困難的中風倖存者應該進行一個正式的知覺 (如神經和神經心理學) 評估。
●具有感知障礙的中風倖存者和他們的照看者應該接受：
Ø 關於損害的口頭和書面信息。
Ø 對其環境進行評估和調整，以降低潛在風險和激發其獨立性。
Ø 減少風險的實用建議/戰略 (如旅行、跌倒、肢體傷害) 和激發其獨立性。
干預以解決知覺障礙，最好是在臨床試驗範圍內。
肢體失用症
信息框
實踐要點
中風倖存者被懷疑執行一些動作有困難，但當他們有足夠的肢體活動和感覺時，應該對其進行失用症篩查。
弱推薦（更新）
對於患有肢體失用症的中風倖存者，可提供手勢訓練、策略訓練和無錯性學習等干預療法。（(Lindsten-McQueen et al. 2014 [252])）
忽略
信息框
實踐要點
任何疑似或被確診的患有忽略或空間意識受損的中風倖存者都應使用經過驗證的工具進行全面評估。
弱推薦（更新）
對於有單側忽略症狀的中風倖存者，可提供認知康復治療（如計算機掃描訓練，筆和紙的任務，視掃描訓練，視遮蔽訓練，腦力練習）。(Bowen et al. 2013 [268])
弱推薦（新增）
對於有單側忽視症狀的中風倖存者，鏡像治療可用於改善手臂功能和日常生活能力（ADL）的表現。(Pandian et al. 2015 [259]; Thieme et al. 2012 [256])
共識推薦
對單側注意力受損的中風倖存者應該：
●對損害給予明確的說明；;
●系統性地傳授補償策略，如通過視掃描訓練來減少忽略對閱讀，進食和步行等活動造成的影響；;
●在治療和護理過程中給予提示，以引起對患側的關注；
●監測以確保他們不會因為錯過盤子另一邊的食物而吃太少。
弱推薦（反對性意見，新增）
非侵入性腦刺激不推薦常規用於臨床實踐中以減少單側忽視，但可用於科學研究。(Kim et al. 2015 [260]; Cha et al. 2015 [261]; Bang et al. 2015 [262]; Fu et al. 2015 [265])
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