首先給大家簡單說明一下，因為我在我們學院附院是一箇中醫的綜合科，不是皮膚專科。突然想起一首詩，是明代梅之煥的一首詩：
採石江邊一堆土，李白詩名高千古，來來往往一首詩，魯班門前弄大斧。那最後一句話，魯班門前弄大斧說的就是我現在的情況吧。對於皮膚病臨床上自然是也經常見到，但畢竟不是專科，所以今天給大家彙報一下，我在臨床上，還有我的老師，顧植山老師在臨床上，在皮膚病的治療方面習慣用的思路。可能跟各位的有點不太相同，所以應該給大家彙報一下。首先對於皮膚病的病因的認識，不管是皮膚病還是其他，《內經》裡邊提到的“三虛致病，是天人合一”。三虛致病中這“三虛”指的是：天、人、邪。在臨床上，應該辨天，辨人還要辨病證，這三個方面結合。
那辨天呢，就是辨自然，因為天人合一。《內經》上說：“人以天地之氣生，四時之法成。”我們中醫學的基本觀點，基本特點是整體觀念，也就是天人合一。只有把這三方面都結合起來，才能夠更好的體現中醫學天人相應的整體思想。在臨床上，運氣辨治有自己的思路，一個是“順天以察運，因變以求氣”。這是《內經》的原文。另外牽扯到每一年的時候要“必先歲氣，無伐天和”。也就是說每一年，這一年的歲氣是什麼情況，首先要做到心中有數。但是要“不以數推，以象之謂也”。就是說五運六氣不完全是一個固定的模式，這一年是怎麼樣的，是什麼運，是什麼司天，什麼在泉，不一定就是完全一樣。還要注意到“象”的不同。《內經》裡邊也特別強調說：“時有常位而氣無必也”。那是要看一下這一年，是不是跟常氣相同，如果有不同，他的“象”的改變是什麼，臨床上要根據這一點來做適當的調整。
下面就給大家彙報幾個案例，希望能通過這個案例能夠說明在臨床上是如何用藥的，如何用運氣思路。大家看這個病案，是乙未年的，這個病人呢是1998年出生，他是2015年5月7日首診。2015年按照五運六氣這個理論是乙未年。這一年是金運不及，太陰溼土司天，太陽寒水在泉，這是他就診時候的這個時間段。這個病人呢他的病情是這樣的。
在2015年1月底的時候，外感發熱，輸液了3天，發熱也退了，這外感病也好了。半個月以後，皮膚出現了紅疹，斑塊狀的紅疹兩處，後來就逐漸增多，一直到全身泛發，角質層增厚。現在他的皮膚主要表現為瘙癢，這個瘙癢後半夜比較厲害，脫屑也很重；皮膚的皮屑，脫掉以後可以再生。伴有的症狀，就是大便稍微偏稀點，每天一次，別的沒有什麼特殊的症狀。舌質是暗紅的，苔中淡黃還偏厚，脈是沉弦的。皮疹全身都是，頭皮、脖子，還有整個的下肢基本都滿了。他去外院診斷為：牛皮癬，然後也用過激素，用的時間並不長，用了以後呢他自己上網查了一下，說激素有什麼副作用，也嚇壞了，也就不敢用了。以後又用過中藥，清熱、利溼、解表、涼血的都用過。這是一個高中的學生，當時看到他這麼重，因為他要這樣上學的又不方便，那就要休學在家裡治療，請假在家裡治療，所以我也比較緊張。那看到這個情況，說該用的哪個中醫哪種思路啊，之前外院已經都用過了。說到這兒來，當時我的想法就是，那一般的普通的辨證論治效果不是很好，那就考慮從五運六氣的思路來。對，翁老師介紹的是《三因極一病證方論》裡邊的這個備化湯，後來呢，又經過清朝的“繆問註釋”，成為一本小書，叫《三因司天方》，這是《三因司天方》裡邊介紹的。
所以這個病例，就主要是從太陰溼土司天這個角度來治療。到了第二次來的時候，這個患者的皮膚仍有瘙癢，他的皮膚脫屑比較多，在背部的上端，皮屑脫的比較多一些，然後能看到一些少許的正常皮膚。大便還可以，脈象就是稍微有點偏數，別的跟前面的差不多。所以這就是說他的局部的症狀有一點有點好轉，可能就是對路了，所以就繼續用這個方。到了6月3號他再診的時候，他這個症就逐漸的向好，所以我還是有這個方繼續用的。他的皮損已經開始逐漸縮小，這個皮屑還是滿布，耳朵上也是滿的，而且來診的早上，患者起床的時候，這個耳朵上脫皮屑呢，是全都一下子脫下來了，她的爸爸說整個的就脫下來一隻耳朵，但是這樣呢，就覺得還是很著急，就希望他能夠快一點，因為要影響他上學。我就跟這個病人給他的家屬說，然後這個病啊，能不能去找我老師顧植山教授給看一下，就給他約定了要去跟找顧老師看病的時間。但是臨到的時候他給我打電話，說他去不了了，是因為他家裡老人突然去世，他就去不了了。我就帶著這個病人的情況，把他病歷還有這個圖去找老師。我說我很著急，下來吃的是這種情況，老師怎麼辦？顧老師呢，當時就說了一句，他說這個病比較重的，藥啊，一定要用重劑。我就記住這句話了。回來以後啊，把方子就給調了一下，怎麼調的呢？看一下這個方。大家看這個方呢，跟前面的方沒有很大的出入，但是有一味藥，第一味藥。原來的附子用的是10克，這次附子用的是50克。因為備化湯裡邊，它的君藥是附子。老師又說用重劑，所以我就把這味藥一下子加大到5倍。這樣，到了6月18號，整個的面部的基本上都退靜了，臉上的這個皮膚特別的嫩。但是耳朵那個地方，因為睡覺的時候壓著，他就會再出，有一些滲出，那個地方還差一點。到了6月28號，耳朵和麵部的基本上都好了，脖子這個地方，頸部的也都差不多，就是正常的皮膚那個地方反而顏色黑一些。到後來一個是他背部和麵部逐漸好轉，最後就全都退光了。這個病人就完全痊癒了，是先從頭部的皮疹，就是頭髮裡邊的皮疹，逐漸的面部、背部、再就是頸部，一直往下，就從陽到陰，從上到下，這樣一個順序，最終一直到腳，完全痊癒。隨訪至今，沒有發作。
還是這個時間段，一個小孩的牛皮癬。這孩子出生於2013年5月29號，來看的時候是2015年4月9號。還是15年的，也就是說太陰溼土司天，太陽寒水在泉，乙年是金運不及。他來看病的這個時間，主氣，這段是屬於二之氣，二之氣的主氣，主要是少陰君火，他的客氣也是少陰君火。這個孩子出生11個月以後，就出現了全身的皮損，他去外院的診斷為：牛皮癬，至今已經有一年多的時間。他吃點雞蛋啊，海鮮啊等等，這些東西，吃完以後就出現過敏，這個皮疹和瘙癢的症狀也隨之加重。這個孩子雖然是也是在15年來看的，但這孩子舌質是紅的，大便有點幹，這是表現得是有點熱象，看病的時候主客氣又都是少陰君火，所以當時就考慮用清火的方法。用的方子呢，一個是大家都很熟悉的麻黃連翹赤小豆湯，還有一個就是四逆散，是清相火的。我常常用四逆散清鬱火。這個量基本上是按照成人的量，但這個孩子是每一副藥是分兩天來服，就是半量的。到了4月23號，說皮損就有點兒好轉了。然後她吃飯差一點兒，不太愛吃飯，大便乾結一點兒，所以我就在上方加了2味藥，一個是蟬蛻，一個是大黃。加這兩味藥取的是升降散的意思，用蟬蛻來生清、解表、止癢，用大黃來瀉下，下降，一個是升的一個是降的，就也是有升降散的意思在這。
那在5月20號，孩子又來了，它的皮損有明顯的減輕，還是剩下一個問題，吃飯還稍微差一點，有一點盜汗，大便還可以，就在這個基礎上又加了一點焦內金，這時因為大便已經調整好了，所以就把升降散又去掉。到六月十五號，這孩子這個皮損，就是基本上是看不出來了。另外，他家裡邊也給他吃那個雞蛋和牛奶，逐漸的試著加的，加了以後也未再出現過敏的症狀。
我介紹第三個病案，還是個牛皮癬，是乙未年的年底，也就是2015年12月25號，這是首診。這個病人是女性，1987年出生的，患牛皮癬兩個月，兩個月前呢，就沒有明顯誘因就直接出現了，一些皮疹泛發，伴有瘙癢。這個病人本身也是從醫的，二十多天前外感發熱，用了頭孢類抗生素來輸液治療，輸液以後，發熱退了。然而皮疹是驟然加重，周身遍佈，顏色紅，比較瘙癢，大便是兩到三天一次，舌象表現的是舌淡苔白，還有齒痕舌，脈沉細玄小數。當時是因為他舌象表現的也是偏寒一些。另外，她來就診的這個時間段是乙未年的終之氣，也就六之氣，來診時間也是終之氣。他的主氣是太陽寒水，客氣呢，也是太陽寒水，就兩個太陽寒水相結。這樣就考慮從寒和溼來治，用的方子，還是乙未年的備化湯，前面介紹的第一個病案就是備化湯，稍微做了加減，加了皮膚科常用的白鮮皮。到了1月8號，就說這個瘙癢和脫屑有點減輕，還是從面部減輕的比較多一些，吃了藥以後大便偏稀，那舌質呢，是淡紅的，苔白，但是中間有點小小的裂紋，舌的齒痕呢，較前要輕，脈相跟前面差不多，那就覺得見效就繼續用這個藥物。到1月22號再來就診的時候，皮膚瘙癢和脫屑較前減輕，前額部皮損就幾乎沒有了。這次呢，因為中間跨著一個春節，1月22號已經到了16年的初之氣了，也就是丙申年初之氣。丙申年初之氣的這個運氣呢，就有變化了，因為前面這部分還比較好，另外這終之氣的太陽寒水啊，特別強烈，大家都還記得吧，我不知道其他地方哈，山東反正是大雪大寒是特別冷，多少年來以來的最冷的天，所以我還是給他用了備化湯，但是要跨過這個春節到一之氣，我們預計有大寒可能會有這個熱會復，然後到16年就是丙申年，他的運氣，是少陽相火司天，厥陰風木在泉。初之氣是厥陰風木，主氣是厥陰風木，客氣呢，就是少陰君火，要考慮到少陰君火的特點，所以就給他開了兩張方，第一張方就完全用備化湯，第二張方就加了丙申年的運氣方升明湯。它也是三因司天方的一個方子，它適用於寅申之歲，又有少陽司天，厥陰在泉這個表現呢，就用紫檀，車前子，青皮，半夏，酸棗仁，薔薇和甘草，生薑。注意到其中一個藥——酸棗仁，酸棗仁呢，在裡邊起了一個主要的作用，就是君藥的作用，瀉相火，瀉少陽相火。但是酸棗仁炒用，就是熟的酸棗仁，就不是瀉火的作用，而瀉火呢，就用生的酸棗仁，所以這個地方用的生棗仁。棗仁味是酸平的，這熟用補肝陰，生用清膽熱，用它做為君藥來瀉少陽之火。2月14號，後背和前胸都基本上好了，手臂上變白了，一直到2月27號就背部的皮損脫屑已經沒有了，就是手臂有淺色的斑點，但是也沒有瘙癢了，舌象脈象沒有很大的變化，所以就繼續用備化湯和升明湯來用。
這幾個病案都是說的是牛皮癬，有單純的發作，有伴隨的發作，有年輕的，有小孩，也有年齡偏大的。現在再給大家介紹一個，還是一個腫瘤，但是伴隨的是老年的皮膚瘙癢案。
這個病人已經80歲了，男性，他是在2012年的年底查出來食道癌的，病理診斷證實為食道癌，來看的時候是2013年的5月27號，是放療一個療程以後，吞嚥噎阻，嗆咳，甚至嘔吐，他需要半流質或者是流質飲食，他平時怕冷，容易感冒，尤其是背部的寒冷。另外，這病人有一個皮膚瘙癢，是頑固的皮膚瘙癢，已經5年了，就看他的背部啊，幾乎沒有完整的皮膚，除了皮疹就是抓痕，因為老人本身是一個西醫，還是主任醫師，他一直在治療這個皮膚瘙癢，還有一些技術什麼的一直在用，但是一直瘙癢很嚴重。來看病的時候呢，精神也不好，反應遲緩，行動非常緩慢，另外表現的是大便乾結，3到4天排一次大便，非常不通暢。在他的舌的右邊，頸肩處，有一塊瘀斑，是突出的瘀斑，舌質是淡的，苔中淡黃而稍微厚膩，脈是浮玄澀，浮得很厲害，然後，他在5月27號之前，我已經給他用這個溫陽法治療一週症狀沒有明顯的變化。進入5月27號首診是因為，當時呢，有一個五運六氣的臨床應用會議在山東召開，就這個病人呢讓顧老師給看一下，當時就診的病人很多，因為是在會議期間，排隊，當時時間很緊張，然後這個病人進去以後，郭老師就給她切了下脈，看了一下，就問了一句話，你是背部很冷吧？我當時就覺得奇怪啊，他直接就問了這一句話，確實是這個背部冷，她平時呢，整天就是護著這個背部，夏天的時候還要再在背部呢，再加一層馬甲。這段時期，那個2013年癸巳年，就二之氣剛剛過，就經過了這個二之氣，二之氣是少陰君火，主氣，客氣是太陽寒水。大家看顧老師用這個方，就是附子是60g，乾薑30g，桂枝30g，白芍30g，防風15g，人參30g，甘草15g。說癸巳年，火運不及，厥陰風木司天，那少陽相火在泉，說為什麼出這樣一個方子？這又插一段了，顧老師呢，平時是在南方，在江蘇的無錫江陰在這坐診，顧老師平時用藥非常的謹慎、小心，他用的劑量，在我北方人看來，我有的時候跟我們這個是師兄師妹開玩笑，我說你看老師用這個方，有的3克，有的5克，這不是治人啊，是喂鳥啊；但是在13年的二之氣，也就是4月份左右，3月下旬到5月下旬，這段時間內，我在跟師的時候發現顧老師的用方，跟原先的是完全不同，在就診的患者當中，80%的要用到附子，並且附子的第一次初診的量，基礎量都放在60g。我心裡嘀咕說，老師怎麼搖身一變成了火神派，就問老師，這是怎麼回事？當時是這樣的，13年年初的時候，就剛剛過了春節，天氣就驟然變暖，有的人呢，就甚至於在微信在短信上調侃，說，今年怎麼沒有春天，直接到了夏天，或者說冬天就突然一下子就過去了，冬天瞬間消失，夏天一下子就來了，一直到二之氣，二之氣到春分嘛，就是春分前的那幾天，有的年輕人甚至穿起了短袖，但是到二之氣春分這一天，天氣來了一個突然的變化，就天氣突然變冷，飄起了雪花，又到4月20號穀雨這一天，山東這個地方下了大雪。也就是說，老師預料到了，二之氣的時候出現倒春寒，但穀雨季節出現這麼大的雪，還是很少見的，二之氣的太陽寒水來的太過太強，
從運氣學的角度就是太陽寒水客氣太過太強，太過的太陽寒水就會引起臨床的病症。所以這段時期，我在臨床上用的溫陽的藥比較多，那顧老師給這位患者開的就是平常量的附子，然後這個病人是我看的，囑咐如果應用平常量的附子沒有明顯的不適，那就把附子加量。到了5月28號，用了上面的方，一副藥，沒有明顯不適，就把熟附子加到了80g，用了3服以後大便通暢，每日一行，精神好了一些，體力也似乎好轉，舌像同前，但脈型較前稍細，臨床上發現臨床上病人病情較重的時候，或體質較差，脈反倒浮在上面，脈型也比較粗大。等到病情好轉的時候，脈反倒沉下來，脈型也變得細一些。到6月1號，他的噎阻感已經減輕，流質當中已經摻雜了正常飲食，嘔吐不再發作，皮膚瘙癢明顯減輕。後逐漸用這個方大致，一直到8月底，複查腫瘤的大小已經縮小了三分之二，餘無異常。唯一改變的附子，寒證重的時候最多附子每天用到160g。小量的時候也沒有小於30g。到14年5月26日，已經治療一年，複診，病人已經毫無噎阻感，吃飯比較好，體重增加了3公斤，背寒已經不明顯，皮膚瘙癢已經完全好了，然後就按照甲午年的運氣特點，用附子山萸湯來善後。這老年皮膚病也好了，腫瘤也好了，這個病人雖然沒有考慮到皮膚瘙癢的事情，也沒有按照中醫的辨證論治思路，用抗腫瘤的藥，也沒用噎膈常用的啟膈散等方，只參考五運六氣來用藥。
從五運六氣的理論解釋，此既是二之氣的客氣太陽寒水太過，也是對一之氣的後期氣溫偏高的復氣。也就是報復之氣，從脈象反應，此偏勝的寒氣一直影響到三之氣時段，所以在三時候用附子的量還是比較大的，就是考慮到二之氣太過的太陽寒水。再加上患者年老，癌症命火衰微，陽氣不振，宜溫陽扶正散寒，我最早用溫陽扶正的方法方向雖然不錯，但星星之火難融堅冰，顧老師重用附參桂姜取得更好的效果。
我比較喜歡耳針，臨床上也注意和耳朵的診斷配合起來，這個病人因為長得部位不能做手術，所以就沒做手術只做了些放療，他耳朵突起的部位是耳輪腳的下端靠近外側緣，正好是食道的位置。臨床上還發現腫瘤做手術的患者，其病變相應出皺褶，向下凹陷，沒做手術的病人相應的部位是個突起。這個病人後來的狀態很好，80多歲每天外出2個小時左右，整體狀態很好。再給大家介紹一個病人，是同時期的一個脫髮患者，年輕人。這個病人是顧老師首診，竇某，男24歲，2013年7月3號首診，患者脫髮，皮膚乾燥兩年，加重4個月，西醫診斷為皮膚淋巴瘤，頭部多處斑禿，大小面積不一，約3*3釐米多見，求治不效，心情極差，夏日帶帽，欲蓋彌彰，舌質偏暗，脈沉細。當時這個病人熟附片用到80g，還用了上白朮，茜草根、淡乾薑、幹生地、炙甘草、川桂枝、杭白芍，當時就給他用了七付藥。到了11月21號，因於外地求學，上方28劑新發生，斑禿痊癒。患者自述停藥數月後又有脫髮，但沒有斑禿，皮膚仍有乾燥，吃飯很好，老師又用上方，加了一個定風神丹，首烏和白蒺藜。這個時候附片用了90g。
這個病人病變頭部，屬足厥陰肝經走行，當時是癸巳年，厥陰風木司天，病在巔頂，到癸巳年二之氣，從五運六氣理論看，火運不及，二之氣客氣太陽寒水太過所以用助陽的原則，在7月份用80g附子，一個月頭髮就都出來，百餘天感覺良好，苔白潤邊有齒痕，仍為寒溼之相，繼用前方。另外這個方里面平時顧老師就用茜草白朮生地配對治療脫髮，效果滿意。
再給大家介紹顧老師治療溼疹病案，1月23日就診，此病人頑固溼疹8年，08年夏搬入新裝修房子後發溼疹，全身泛發，四肢重，瘙癢流膿水，量大可溼衣被，夜臥需帶手套，中西醫多方治療療效不滿意，纏綿不愈。14年7月，甲午年四之氣，聽說顧老師治皮膚病就趕過來，顧老師給開了清暑益氣湯。為什麼開清暑益氣湯？甲午年，甲年土運太過，甲己化土，用清暑益氣湯治療多科疾病，升清降濁，用了這個方以後症狀明顯減輕。很少有新發，皮損幾乎全好，16年1月23日複診，用了15年的備化湯。2016年3月11日服藥月餘，微信告知皮疹減退，3月11日三診，瘙癢無，滲出止，基本痊癒，舌淡紅苔稍黃，脈小弦，予16年的川連茯苓湯。
還準備了幾個病例，但是今天時間不多了，先講到這，大家對三因司天方不太熟悉，這方一共有16首，我雖然提到哪一年用哪一年的方，但並不是說一定要這樣用，這方的方子有這樣一個解釋，要看運氣的情況，病若不是當年氣，看與何年氣運通，和哪一年的運氣相通，就用哪一年的方，這16首方就是把運氣的方做成了一個模板的樣子給了一個思路的方。這些方的設立都是根據《內經》，什麼年火重了用什麼味道的藥，以什麼為主，以什麼為輔，根據這個設立的方子。方子的名字也很有意思，名字也都是《內經》裡的。天干有十個方，地支有六個方，每兩個地支有一個方，一共十六首方。
王肯堂大家非常熟悉，他有很多著作，他在晚年的時候才接觸運氣學說。他給運氣學說下了一個定義，他說“運氣學說，為審證之捷法，療病之密鑰”，我們在臨床上感覺他說的太對了。平時我們講中醫講究辨證論治，但在臨床上發現有些病症辨證論治正確效果也不好，導致無證可辨，無所依從。等到從顧老師那學習五運六氣，在臨床上應用，感覺就在臨床上開闢了一個新的天地。我們有時皮損辨證，紅的是熱，脫屑不脫屑，還有很多辨證非常仔細，但是療效不一定好，這樣辨證下去是內服外用雖然很詳細很用心，但效果不一定好。那運氣學說為我們提供了另一個思路，就是向上看，天人邪，治病用驅邪的方法治不好，調人的方法治不好，那我們讓他順應天時。順應自然，我們要平時治病的時候想著太極圖。病在哪，太極圖裡有三陰三陽，病在太陽少陽還是陽明，看看大概的時間段，還有晝夜的節律等，來調整方藥，順應自然的變化。
我跟各位同道很得益於這個運氣理論。似乎為我們開了天窗，有一個忽然頓悟的感覺。我常說老師介紹五運六氣給我們，就像是在雲門山上的雲門洞，思路頓開。詞不達意，敬請各位指正，謝謝大家。
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