首先给大家简单说明一下，因为我在我们学院附院是一个中医的综合科，不是皮肤专科。突然想起一首诗，是明代梅之焕的一首诗：
采石江边一堆土，李白诗名高千古，来来往往一首诗，鲁班门前弄大斧。那最后一句话，鲁班门前弄大斧说的就是我现在的情况吧。对于皮肤病临床上自然是也经常见到，但毕竟不是专科，所以今天给大家汇报一下，我在临床上，还有我的老师，顾植山老师在临床上，在皮肤病的治疗方面习惯用的思路。可能跟各位的有点不太相同，所以应该给大家汇报一下。首先对于皮肤病的病因的认识，不管是皮肤病还是其他，《内经》里边提到的“三虚致病，是天人合一”。三虚致病中这“三虚”指的是：天、人、邪。在临床上，应该辨天，辨人还要辨病证，这三个方面结合。
那辨天呢，就是辨自然，因为天人合一。《内经》上说：“人以天地之气生，四时之法成。”我们中医学的基本观点，基本特点是整体观念，也就是天人合一。只有把这三方面都结合起来，才能够更好的体现中医学天人相应的整体思想。在临床上，运气辨治有自己的思路，一个是“顺天以察运，因变以求气”。这是《内经》的原文。另外牵扯到每一年的时候要“必先岁气，无伐天和”。也就是说每一年，这一年的岁气是什么情况，首先要做到心中有数。但是要“不以数推，以象之谓也”。就是说五运六气不完全是一个固定的模式，这一年是怎么样的，是什么运，是什么司天，什么在泉，不一定就是完全一样。还要注意到“象”的不同。《内经》里边也特别强调说：“时有常位而气无必也”。那是要看一下这一年，是不是跟常气相同，如果有不同，他的“象”的改变是什么，临床上要根据这一点来做适当的调整。
下面就给大家汇报几个案例，希望能通过这个案例能够说明在临床上是如何用药的，如何用运气思路。大家看这个病案，是乙未年的，这个病人呢是1998年出生，他是2015年5月7日首诊。2015年按照五运六气这个理论是乙未年。这一年是金运不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，这是他就诊时候的这个时间段。这个病人呢他的病情是这样的。
在2015年1月底的时候，外感发热，输液了3天，发热也退了，这外感病也好了。半个月以后，皮肤出现了红疹，斑块状的红疹两处，后来就逐渐增多，一直到全身泛发，角质层增厚。现在他的皮肤主要表现为瘙痒，这个瘙痒后半夜比较厉害，脱屑也很重；皮肤的皮屑，脱掉以后可以再生。伴有的症状，就是大便稍微偏稀点，每天一次，别的没有什么特殊的症状。舌质是暗红的，苔中淡黄还偏厚，脉是沉弦的。皮疹全身都是，头皮、脖子，还有整个的下肢基本都满了。他去外院诊断为：牛皮癣，然后也用过激素，用的时间并不长，用了以后呢他自己上网查了一下，说激素有什么副作用，也吓坏了，也就不敢用了。以后又用过中药，清热、利湿、解表、凉血的都用过。这是一个高中的学生，当时看到他这么重，因为他要这样上学的又不方便，那就要休学在家里治疗，请假在家里治疗，所以我也比较紧张。那看到这个情况，说该用的哪个中医哪种思路啊，之前外院已经都用过了。说到这儿来，当时我的想法就是，那一般的普通的辨证论治效果不是很好，那就考虑从五运六气的思路来。对，翁老师介绍的是《三因极一病证方论》里边的这个备化汤，后来呢，又经过清朝的“缪问注释”，成为一本小书，叫《三因司天方》，这是《三因司天方》里边介绍的。
所以这个病例，就主要是从太阴湿土司天这个角度来治疗。到了第二次来的时候，这个患者的皮肤仍有瘙痒，他的皮肤脱屑比较多，在背部的上端，皮屑脱的比较多一些，然后能看到一些少许的正常皮肤。大便还可以，脉象就是稍微有点偏数，别的跟前面的差不多。所以这就是说他的局部的症状有一点有点好转，可能就是对路了，所以就继续用这个方。到了6月3号他再诊的时候，他这个症就逐渐的向好，所以我还是有这个方继续用的。他的皮损已经开始逐渐缩小，这个皮屑还是满布，耳朵上也是满的，而且来诊的早上，患者起床的时候，这个耳朵上脱皮屑呢，是全都一下子脱下来了，她的爸爸说整个的就脱下来一只耳朵，但是这样呢，就觉得还是很着急，就希望他能够快一点，因为要影响他上学。我就跟这个病人给他的家属说，然后这个病啊，能不能去找我老师顾植山教授给看一下，就给他约定了要去跟找顾老师看病的时间。但是临到的时候他给我打电话，说他去不了了，是因为他家里老人突然去世，他就去不了了。我就带着这个病人的情况，把他病历还有这个图去找老师。我说我很着急，下来吃的是这种情况，老师怎么办？顾老师呢，当时就说了一句，他说这个病比较重的，药啊，一定要用重剂。我就记住这句话了。回来以后啊，把方子就给调了一下，怎么调的呢？看一下这个方。大家看这个方呢，跟前面的方没有很大的出入，但是有一味药，第一味药。原来的附子用的是10克，这次附子用的是50克。因为备化汤里边，它的君药是附子。老师又说用重剂，所以我就把这味药一下子加大到5倍。这样，到了6月18号，整个的面部的基本上都退静了，脸上的这个皮肤特别的嫩。但是耳朵那个地方，因为睡觉的时候压着，他就会再出，有一些渗出，那个地方还差一点。到了6月28号，耳朵和面部的基本上都好了，脖子这个地方，颈部的也都差不多，就是正常的皮肤那个地方反而颜色黑一些。到后来一个是他背部和面部逐渐好转，最后就全都退光了。这个病人就完全痊愈了，是先从头部的皮疹，就是头发里边的皮疹，逐渐的面部、背部、再就是颈部，一直往下，就从阳到阴，从上到下，这样一个顺序，最终一直到脚，完全痊愈。随访至今，没有发作。
还是这个时间段，一个小孩的牛皮癣。这孩子出生于2013年5月29号，来看的时候是2015年4月9号。还是15年的，也就是说太阴湿土司天，太阳寒水在泉，乙年是金运不及。他来看病的这个时间，主气，这段是属于二之气，二之气的主气，主要是少阴君火，他的客气也是少阴君火。这个孩子出生11个月以后，就出现了全身的皮损，他去外院的诊断为：牛皮癣，至今已经有一年多的时间。他吃点鸡蛋啊，海鲜啊等等，这些东西，吃完以后就出现过敏，这个皮疹和瘙痒的症状也随之加重。这个孩子虽然是也是在15年来看的，但这孩子舌质是红的，大便有点干，这是表现得是有点热象，看病的时候主客气又都是少阴君火，所以当时就考虑用清火的方法。用的方子呢，一个是大家都很熟悉的麻黄连翘赤小豆汤，还有一个就是四逆散，是清相火的。我常常用四逆散清郁火。这个量基本上是按照成人的量，但这个孩子是每一副药是分两天来服，就是半量的。到了4月23号，说皮损就有点儿好转了。然后她吃饭差一点儿，不太爱吃饭，大便干结一点儿，所以我就在上方加了2味药，一个是蝉蜕，一个是大黄。加这两味药取的是升降散的意思，用蝉蜕来生清、解表、止痒，用大黄来泻下，下降，一个是升的一个是降的，就也是有升降散的意思在这。
那在5月20号，孩子又来了，它的皮损有明显的减轻，还是剩下一个问题，吃饭还稍微差一点，有一点盗汗，大便还可以，就在这个基础上又加了一点焦内金，这时因为大便已经调整好了，所以就把升降散又去掉。到六月十五号，这孩子这个皮损，就是基本上是看不出来了。另外，他家里边也给他吃那个鸡蛋和牛奶，逐渐的试着加的，加了以后也未再出现过敏的症状。
我介绍第三个病案，还是个牛皮癣，是乙未年的年底，也就是2015年12月25号，这是首诊。这个病人是女性，1987年出生的，患牛皮癣两个月，两个月前呢，就没有明显诱因就直接出现了，一些皮疹泛发，伴有瘙痒。这个病人本身也是从医的，二十多天前外感发热，用了头孢类抗生素来输液治疗，输液以后，发热退了。然而皮疹是骤然加重，周身遍布，颜色红，比较瘙痒，大便是两到三天一次，舌象表现的是舌淡苔白，还有齿痕舌，脉沉细玄小数。当时是因为他舌象表现的也是偏寒一些。另外，她来就诊的这个时间段是乙未年的终之气，也就六之气，来诊时间也是终之气。他的主气是太阳寒水，客气呢，也是太阳寒水，就两个太阳寒水相结。这样就考虑从寒和湿来治，用的方子，还是乙未年的备化汤，前面介绍的第一个病案就是备化汤，稍微做了加减，加了皮肤科常用的白鲜皮。到了1月8号，就说这个瘙痒和脱屑有点减轻，还是从面部减轻的比较多一些，吃了药以后大便偏稀，那舌质呢，是淡红的，苔白，但是中间有点小小的裂纹，舌的齿痕呢，较前要轻，脉相跟前面差不多，那就觉得见效就继续用这个药物。到1月22号再来就诊的时候，皮肤瘙痒和脱屑较前减轻，前额部皮损就几乎没有了。这次呢，因为中间跨着一个春节，1月22号已经到了16年的初之气了，也就是丙申年初之气。丙申年初之气的这个运气呢，就有变化了，因为前面这部分还比较好，另外这终之气的太阳寒水啊，特别强烈，大家都还记得吧，我不知道其他地方哈，山东反正是大雪大寒是特别冷，多少年来以来的最冷的天，所以我还是给他用了备化汤，但是要跨过这个春节到一之气，我们预计有大寒可能会有这个热会复，然后到16年就是丙申年，他的运气，是少阳相火司天，厥阴风木在泉。初之气是厥阴风木，主气是厥阴风木，客气呢，就是少阴君火，要考虑到少阴君火的特点，所以就给他开了两张方，第一张方就完全用备化汤，第二张方就加了丙申年的运气方升明汤。它也是三因司天方的一个方子，它适用于寅申之岁，又有少阳司天，厥阴在泉这个表现呢，就用紫檀，车前子，青皮，半夏，酸枣仁，蔷薇和甘草，生姜。注意到其中一个药——酸枣仁，酸枣仁呢，在里边起了一个主要的作用，就是君药的作用，泻相火，泻少阳相火。但是酸枣仁炒用，就是熟的酸枣仁，就不是泻火的作用，而泻火呢，就用生的酸枣仁，所以这个地方用的生枣仁。枣仁味是酸平的，这熟用补肝阴，生用清胆热，用它做为君药来泻少阳之火。2月14号，后背和前胸都基本上好了，手臂上变白了，一直到2月27号就背部的皮损脱屑已经没有了，就是手臂有浅色的斑点，但是也没有瘙痒了，舌象脉象没有很大的变化，所以就继续用备化汤和升明汤来用。
这几个病案都是说的是牛皮癣，有单纯的发作，有伴随的发作，有年轻的，有小孩，也有年龄偏大的。现在再给大家介绍一个，还是一个肿瘤，但是伴随的是老年的皮肤瘙痒案。
这个病人已经80岁了，男性，他是在2012年的年底查出来食道癌的，病理诊断证实为食道癌，来看的时候是2013年的5月27号，是放疗一个疗程以后，吞咽噎阻，呛咳，甚至呕吐，他需要半流质或者是流质饮食，他平时怕冷，容易感冒，尤其是背部的寒冷。另外，这病人有一个皮肤瘙痒，是顽固的皮肤瘙痒，已经5年了，就看他的背部啊，几乎没有完整的皮肤，除了皮疹就是抓痕，因为老人本身是一个西医，还是主任医师，他一直在治疗这个皮肤瘙痒，还有一些技术什么的一直在用，但是一直瘙痒很严重。来看病的时候呢，精神也不好，反应迟缓，行动非常缓慢，另外表现的是大便干结，3到4天排一次大便，非常不通畅。在他的舌的右边，颈肩处，有一块瘀斑，是突出的瘀斑，舌质是淡的，苔中淡黄而稍微厚腻，脉是浮玄涩，浮得很厉害，然后，他在5月27号之前，我已经给他用这个温阳法治疗一周症状没有明显的变化。进入5月27号首诊是因为，当时呢，有一个五运六气的临床应用会议在山东召开，就这个病人呢让顾老师给看一下，当时就诊的病人很多，因为是在会议期间，排队，当时时间很紧张，然后这个病人进去以后，郭老师就给她切了下脉，看了一下，就问了一句话，你是背部很冷吧？我当时就觉得奇怪啊，他直接就问了这一句话，确实是这个背部冷，她平时呢，整天就是护着这个背部，夏天的时候还要再在背部呢，再加一层马甲。这段时期，那个2013年癸巳年，就二之气刚刚过，就经过了这个二之气，二之气是少阴君火，主气，客气是太阳寒水。大家看顾老师用这个方，就是附子是60g，干姜30g，桂枝30g，白芍30g，防风15g，人参30g，甘草15g。说癸巳年，火运不及，厥阴风木司天，那少阳相火在泉，说为什么出这样一个方子？这又插一段了，顾老师呢，平时是在南方，在江苏的无锡江阴在这坐诊，顾老师平时用药非常的谨慎、小心，他用的剂量，在我北方人看来，我有的时候跟我们这个是师兄师妹开玩笑，我说你看老师用这个方，有的3克，有的5克，这不是治人啊，是喂鸟啊；但是在13年的二之气，也就是4月份左右，3月下旬到5月下旬，这段时间内，我在跟师的时候发现顾老师的用方，跟原先的是完全不同，在就诊的患者当中，80%的要用到附子，并且附子的第一次初诊的量，基础量都放在60g。我心里嘀咕说，老师怎么摇身一变成了火神派，就问老师，这是怎么回事？当时是这样的，13年年初的时候，就刚刚过了春节，天气就骤然变暖，有的人呢，就甚至于在微信在短信上调侃，说，今年怎么没有春天，直接到了夏天，或者说冬天就突然一下子就过去了，冬天瞬间消失，夏天一下子就来了，一直到二之气，二之气到春分嘛，就是春分前的那几天，有的年轻人甚至穿起了短袖，但是到二之气春分这一天，天气来了一个突然的变化，就天气突然变冷，飘起了雪花，又到4月20号谷雨这一天，山东这个地方下了大雪。也就是说，老师预料到了，二之气的时候出现倒春寒，但谷雨季节出现这么大的雪，还是很少见的，二之气的太阳寒水来的太过太强，
从运气学的角度就是太阳寒水客气太过太强，太过的太阳寒水就会引起临床的病症。所以这段时期，我在临床上用的温阳的药比较多，那顾老师给这位患者开的就是平常量的附子，然后这个病人是我看的，嘱咐如果应用平常量的附子没有明显的不适，那就把附子加量。到了5月28号，用了上面的方，一副药，没有明显不适，就把熟附子加到了80g，用了3服以后大便通畅，每日一行，精神好了一些，体力也似乎好转，舌像同前，但脉型较前稍细，临床上发现临床上病人病情较重的时候，或体质较差，脉反倒浮在上面，脉型也比较粗大。等到病情好转的时候，脉反倒沉下来，脉型也变得细一些。到6月1号，他的噎阻感已经减轻，流质当中已经掺杂了正常饮食，呕吐不再发作，皮肤瘙痒明显减轻。后逐渐用这个方大致，一直到8月底，复查肿瘤的大小已经缩小了三分之二，余无异常。唯一改变的附子，寒证重的时候最多附子每天用到160g。小量的时候也没有小于30g。到14年5月26日，已经治疗一年，复诊，病人已经毫无噎阻感，吃饭比较好，体重增加了3公斤，背寒已经不明显，皮肤瘙痒已经完全好了，然后就按照甲午年的运气特点，用附子山萸汤来善后。这老年皮肤病也好了，肿瘤也好了，这个病人虽然没有考虑到皮肤瘙痒的事情，也没有按照中医的辨证论治思路，用抗肿瘤的药，也没用噎膈常用的启膈散等方，只参考五运六气来用药。
从五运六气的理论解释，此既是二之气的客气太阳寒水太过，也是对一之气的后期气温偏高的复气。也就是报复之气，从脉象反应，此偏胜的寒气一直影响到三之气时段，所以在三时候用附子的量还是比较大的，就是考虑到二之气太过的太阳寒水。再加上患者年老，癌症命火衰微，阳气不振，宜温阳扶正散寒，我最早用温阳扶正的方法方向虽然不错，但星星之火难融坚冰，顾老师重用附参桂姜取得更好的效果。
我比较喜欢耳针，临床上也注意和耳朵的诊断配合起来，这个病人因为长得部位不能做手术，所以就没做手术只做了些放疗，他耳朵突起的部位是耳轮脚的下端靠近外侧缘，正好是食道的位置。临床上还发现肿瘤做手术的患者，其病变相应出皱褶，向下凹陷，没做手术的病人相应的部位是个突起。这个病人后来的状态很好，80多岁每天外出2个小时左右，整体状态很好。再给大家介绍一个病人，是同时期的一个脱发患者，年轻人。这个病人是顾老师首诊，窦某，男24岁，2013年7月3号首诊，患者脱发，皮肤干燥两年，加重4个月，西医诊断为皮肤淋巴瘤，头部多处斑秃，大小面积不一，约3*3厘米多见，求治不效，心情极差，夏日带帽，欲盖弥彰，舌质偏暗，脉沉细。当时这个病人熟附片用到80g，还用了上白术，茜草根、淡干姜、干生地、炙甘草、川桂枝、杭白芍，当时就给他用了七付药。到了11月21号，因于外地求学，上方28剂新发生，斑秃痊愈。患者自述停药数月后又有脱发，但没有斑秃，皮肤仍有干燥，吃饭很好，老师又用上方，加了一个定风神丹，首乌和白蒺藜。这个时候附片用了90g。
这个病人病变头部，属足厥阴肝经走行，当时是癸巳年，厥阴风木司天，病在巅顶，到癸巳年二之气，从五运六气理论看，火运不及，二之气客气太阳寒水太过所以用助阳的原则，在7月份用80g附子，一个月头发就都出来，百余天感觉良好，苔白润边有齿痕，仍为寒湿之相，继用前方。另外这个方里面平时顾老师就用茜草白术生地配对治疗脱发，效果满意。
再给大家介绍顾老师治疗湿疹病案，1月23日就诊，此病人顽固湿疹8年，08年夏搬入新装修房子后发湿疹，全身泛发，四肢重，瘙痒流脓水，量大可湿衣被，夜卧需带手套，中西医多方治疗疗效不满意，缠绵不愈。14年7月，甲午年四之气，听说顾老师治皮肤病就赶过来，顾老师给开了清暑益气汤。为什么开清暑益气汤？甲午年，甲年土运太过，甲己化土，用清暑益气汤治疗多科疾病，升清降浊，用了这个方以后症状明显减轻。很少有新发，皮损几乎全好，16年1月23日复诊，用了15年的备化汤。2016年3月11日服药月余，微信告知皮疹减退，3月11日三诊，瘙痒无，渗出止，基本痊愈，舌淡红苔稍黄，脉小弦，予16年的川连茯苓汤。
还准备了几个病例，但是今天时间不多了，先讲到这，大家对三因司天方不太熟悉，这方一共有16首，我虽然提到哪一年用哪一年的方，但并不是说一定要这样用，这方的方子有这样一个解释，要看运气的情况，病若不是当年气，看与何年气运通，和哪一年的运气相通，就用哪一年的方，这16首方就是把运气的方做成了一个模板的样子给了一个思路的方。这些方的设立都是根据《内经》，什么年火重了用什么味道的药，以什么为主，以什么为辅，根据这个设立的方子。方子的名字也很有意思，名字也都是《内经》里的。天干有十个方，地支有六个方，每两个地支有一个方，一共十六首方。
王肯堂大家非常熟悉，他有很多著作，他在晚年的时候才接触运气学说。他给运气学说下了一个定义，他说“运气学说，为审证之捷法，疗病之密钥”，我们在临床上感觉他说的太对了。平时我们讲中医讲究辨证论治，但在临床上发现有些病症辨证论治正确效果也不好，导致无证可辨，无所依从。等到从顾老师那学习五运六气，在临床上应用，感觉就在临床上开辟了一个新的天地。我们有时皮损辨证，红的是热，脱屑不脱屑，还有很多辨证非常仔细，但是疗效不一定好，这样辨证下去是内服外用虽然很详细很用心，但效果不一定好。那运气学说为我们提供了另一个思路，就是向上看，天人邪，治病用驱邪的方法治不好，调人的方法治不好，那我们让他顺应天时。顺应自然，我们要平时治病的时候想着太极图。病在哪，太极图里有三阴三阳，病在太阳少阳还是阳明，看看大概的时间段，还有昼夜的节律等，来调整方药，顺应自然的变化。
我跟各位同道很得益于这个运气理论。似乎为我们开了天窗，有一个忽然顿悟的感觉。我常说老师介绍五运六气给我们，就像是在云门山上的云门洞，思路顿开。词不达意，敬请各位指正，谢谢大家。
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