提到乙肝，不少人第一時間會想到“大三陽”、“小三陽”這些類似於接頭暗號的象徵性詞眼。一般人認為“大三陽”比“小三陽”厲害，但是也有認為“小三陽”比“大三陽”厲害。
在比較兩者誰更厲害之前，需要先了解一下什麼是“大三陽”，什麼是“小三陽”。
所謂的“大三陽”、“小三陽”，是指乙肝“兩對半”檢查項目結果的不同組合。
乙肝“兩對半”中的各項在絕大部分醫療機構中排列如下：
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“大三陽”是指①、③、⑤陽性，即：
乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性
乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽性
乙型肝炎核心杭體(抗-HBc)陽性
“小三陽”是指①、④、⑤陽性，即：
乙型肝炎表面抗原(HBsAg)
乙型肝炎e抗體(抗-HBe)
乙型肝炎核心杭體(抗-HBc)
不管“大三陽”還是“小三陽”，都表明人體感染了乙肝病毒，並且攜帶乙肝病毒。
究竟是“大三陽”乙肝病毒複製厲害，還是“小三陽”乙肝病毒複製厲害呢？
這要看HBV DNA載量的高低才能判斷出哪種情況乙肝病毒複製更厲害。
一般來講，“大三陽”時HBV DNA載量較高，“小三陽”時HBV DNA載量較低，但是也有“小三陽”時HBV DNA載量比較高的情況。
對於“大三陽”和“小三陽”，要比較其傳染性的強弱，主要根據二者HBV DNA的載量判斷，HBV DNA載量越高，其傳染性越強，HBV DNA載量越低，其傳染性越弱。
要判斷二者誰更容易進展為肝硬化、肝癌，也主要取決於二者的HBV DNA載量。載量越高者，進展為肝硬化、肝癌的風險越大，載量越低者，則風險越小。
比如“小三陽”，高HBV DNA載量時，也容易進展到肝硬化、肝癌。如果“小三陽”，HBV DNA載量低時，尤其是HBV DNA持續低於檢測下限時，其進展到肝硬化、肝癌的可能性非常小。
“大三陽”、“小三陽”在HBV DNA載量都高的情況下，需要結合肝功能及肝纖維化的情況，尤其要結合肝臟病理的情況才能判斷其疾病的嚴重程度，以及將來發展的趨勢和結局。
“大三陽”時肝功能有可能是正常的，肝臟可以沒有明顯的炎症表現，也沒有任何的不適，這種情況下可能是處於乙肝病毒感染的免疫耐受期。但是如果HBV DNA持續高載量，將來容易發展為肝硬化甚至肝癌。
“大三陽”也可以處於肝炎活動期，出現明顯的肝功能異常，明顯的感覺不適，此時稱作免疫損傷期。嚴重的肝功能異常有可能發生肝壞死、肝衰竭，危及生命。“大三陽”也可以出現在肝硬化、肝癌時期。
“大三陽”、“小三陽”只是感染乙肝病毒後其免疫指標的不同表現，反映不了肝臟炎症損傷程度以及肝臟功能損傷程度。在很多情況下，搞清楚“大三陽”和“小三陽”處在肝臟疾病的哪一時期，以及它們所伴隨的HBV DNA載量高低對判斷疾病的預後有一定的臨床意義。至於單純的“大三陽”和“小三陽”孰重孰輕的比較則意義不大。
在臨床實踐中，我們不能僅僅以“大三陽”或“小三陽”來判斷疾病的嚴重程度。就像上述所討論的，“大三陽”可能是處於乙肝病毒感染的早期階段，可能肝功能是正常的，肝臟可以沒有明顯的炎症表現。但是也有可能是處在疾病的嚴重活動期，也有可能處於肝硬化、肝癌時期。
“小三陽”HBV DNA陽性者，尤其是HBV DNA高載量，這種情況為乙肝病毒的前C區變異所致。HBeAg雖然是陰性，但是乙肝病毒複製明顯，這種情況更容易使疾病進展，也就是說更容易進展到肝硬化甚至肝癌。從這個角度來講，這種情況下的“小三陽”對我們的威脅更明顯，更嚴重。
因此在臨床上，如果“小三陽”伴隨有HBV DNA陽性，尤其是高病毒載量，即便肝功能正常，也要引起我們的重視。因為這種情況往往容易進展到肝硬化、肝癌。
在“小三陽”，HBV DNA陽性時，我們一定要提高警惕，不能掉以輕心，否則便會喪失最佳治療時機，耽誤病情。對於這種情況，需要更加密切地監測肝功能、肝臟超聲、肝臟彈性、甲胎蛋白(AFP)含量。必要時，要進行肝臟活檢，做病理檢測，以早期發現肝臟炎症、肝纖維化、肝硬化和肝癌的證據。
“小三陽”如果HBV DNA陰性，肝功能正常，肝臟病理也正常，臨床通常把這種情況稱之為乙肝病毒感染的免疫控制期，或稱作非活動性HBsAg攜帶。這種情況一般病情長期穩定，很少進展為肝硬化、肝癌，雖然少但並不是說沒有。因此我們還是要定期監測，以免耽誤病情。
所以，究竟“大三陽”厲害，還是“小三陽”厲害，主要取決於HBV DNA載量的高低，取決於肝病處於哪個時期，取決於肝臟炎症和肝纖維化的程度以及持續的時間。
尤其是“小三陽”HBV DNA陽性時，更應該引起我們的重視，密切監測相關指標，需要抗病毒治療時不能猶豫。因為“小三陽”HBV DNA陽性與“大三陽”HBV DAN陽性一樣都可以進展為肝硬化、肝癌。
本文作者為安敬軍醫生，內容不能作為具體的診療建議使用，亦不能代替執業醫師面診，僅供參考。
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