導 語
工作經驗缺乏、工作內容及技術不熟練加之未養成細心的工作習慣等，都使得新入職護士成為護理不良事件的高發人群，提醒廣大護士，下面的案例要引以為戒。
新職工小A來科室4個多月了，她活潑愛笑，做事麻利，好學上進，深得老師們的喜愛。但畢竟"初出茅廬"，臨床經驗不足，因此小毛病小錯也不曾間斷，好在這幾個月都是緊密跟班，一對一帶教指導，有了帶教老師的嚴格把關和時刻監督教導，這些所謂的小錯也得以被扼殺在搖籃中。
時光飛逝，如今已是第5個月，年底就要夜班准入了，小A和帶教老師便開始積極為獨立當班做準備。雖說每天她和老師負責的都是同一組患者，但帶教老師開始逐漸開啟"放手不放眼"的帶教模式。
而就在這半個月裡，小A又出現了不良事件，而且這次的錯誤已成為事實事件，最後定級為三級護理不良事件，主要經過如下：
案例回顧
一天中午，作為責任護士的小A準備發放臨時口服藥，在和老師共同核對後，即藥品與電腦及臨時醫囑單同時核對相關信息，攜帶發藥單和藥物至床邊發藥。
詢問26床患兒祖母，孩子是否叫xxx，回答是，便與其祖母共同核對了藥物標籤相關內容（藥物標籤內容包括床號、姓名、住院號及用法用量等，床旁發藥時前中後都應該核對），然後鬼差神使地就把原本是25床的川貝散發給了26床，同時再次強調了相關注意事項。
讓其祖母簽字時，表示眼睛看不清要求代簽，發藥完畢後，帶教老師並未再次核對家屬簽字及關注患兒用藥情況。
次日，另一位床位護士接25床補液時，詢問其xx口服藥是否按時服用，回答沒有此藥，馬上尋找原因，發現26床的川貝散上的標籤顯示為25床……
讓我們一起來找找茬，看看都有哪些地方存在著不足，才導致藥物發錯吧！
圖文無關
案例分析：
首先，小A錯在哪裡呢？其實她的錯誤稱得上環環相扣，每一關都有問題，這樣想來，錯誤自然不可避免。
1. 慣性思維佔上風
前期核對沒有錯誤，但床邊發藥時，小A開始想當然，主觀上認為那盒口服藥就是26床的，導致接下來的幾次核對，均未認真查看藥物標籤上的姓名。有關慣性思維的危害詳見平臺以前發文"想當然與護理不良事件"。
2.查對執行不到位。
雖有核對意識，也知道邀請家屬共同核對，但核對的具體內容不熟悉，未做到細化，發藥時要核對的不僅僅是用量用法時間，更重要的是，此藥是不是這個人的。
3.身份識別制度執行不到位。
此制度要求使用至少2種身份查對方式來確認患兒身份，如床頭卡、腕帶等，而她均未使用，僅僅口頭詢問，且詢問方式嚴重錯誤，不是誘導式提問，"孩子是xxx嗎"，應該是反問"孩子叫什麼名字？"
4.盲目信賴家長。
當家長回答"是"時，小A未再次查看口服藥的標籤。讓家長參與核對，只是多了一層把關，並不是上了保險，我們才是主要責任人和核對者。
5.敏感性有待提高。
患兒祖母告知自己眼神不好時，應該警覺或懷疑，在邀請其共同核對時，藥名及標籤是否也沒有看清楚，此時家長的參與核對已經成了擺設，沒有起到應有的作用。
帶教老師錯在哪裡？
1. 把關不到位
放手不等於放眼，當新職工做好一項操作或完成一個任務時，應及時檢查其是否做到位，再次確認有無錯誤。
2.平時培訓和考核不足
尤其是查對制度的落實不到位。
3. 其他方面
物：臨時口服藥的發放籃，僅僅是分成了4組（我們病區每天共4個責任護士），但每一組的用藥並沒有細化到每個床位單獨擺放，而是混在一起，為此次錯誤的發生也創造了條件。
當然，任何一件護理不良事件的發生，與護士長的日常管理不足都是分不開的，護士長在監督培訓和考核方面都有著不可推卸的責任。
原因分析出來了，措施也就顯而易見了，一一對應起來，整改自然水到渠成，在此不再一一贅述，如果我們的原因分析有不到位之處，還請老師們文後留言補充。
來 源 / 中國護理管理
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