速讀：
1、免疫檢查點抑制劑（ICIs）的原理特別在不是直接殺死腫瘤而是通過改變癌症患者的免疫狀態殺滅腫瘤 ，
2、所以包括預測用藥的指標，療效評價的標準，副作用的評估都跟以往的標準不一樣。
3、PD-L1的表達是抗PD-1/PD-L1是目前治療前選擇優勢人群的相對合理的標誌物。
4、非小細胞肺癌1-4 期免疫治療方案和晚期治療路徑對應文中表格選擇。
非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的病理類型，大多數NSCLC患者確診時已屬晚期。驅動基因突變陰性患者目前治療仍以化療為主，總體預後較差，改善治療現狀、獲得長期生存是晚期NSCLC患者最迫切的需求。
近年來，腫瘤免疫治療發展迅速，免疫檢查點抑制劑（ICIs），尤其是以PD-1/PD-L1為靶點的ICIs在驅動基因陰性NSCLC治療中取得了突破性進展，為患者帶來了生存獲益，改變了NSCLC的治療格局，顯示出越來越重要的地位。
最近，中國臨床腫瘤學會（CSCO）NSCLC專家委員會牽頭制訂了NSCLC中ICIs應用的專家共識，相信對臨床醫生有極大的指導意義。
肺癌流行病學現狀
肺癌是全球發病率和致死率最高的惡性腫瘤，據2018年全球腫瘤統計分析報告顯示，全球肺癌的男女發病率分別為年齡標化率（ASR）1.5/10萬和14.6/10萬；死亡率為ASR 27.1/10萬和11.2/10萬。按照病理組織學分類，肺癌可分為小細胞肺癌（SCLC）和NSCLC兩大類，NSCLC更為常見，佔所有肺癌的85%，其5年生存率僅16%。
含鉑雙藥作為驅動基因突變陰性的晚期NSCLC患者的傳統治療方案，其中位無進展生存期（mPFS）與中位總生存期（mOS）分別為5~6個月和11~12個月，遠期療效亟待提高。
免疫治療特別是ICIs作為一種全新的抗腫瘤療法自20世紀90年代末問世以來，已在包括肺癌在內的多個腫瘤治療領域取得了突破性進展，為晚期NSCLC的治療帶來了新希望。
共識中推薦等級說明：
一級推薦：目前國內已商業上市且有中國國家藥品監督管理局（NMPA）獲批適應證的藥物；
二級推薦：國內已商業上市且有充分證據，但目前尚未經NMPA獲批相關適應證的藥物；
三級推薦：國內尚未商業上市，但在國外獲批或有充分證據的藥物。
▍驅動基因突變陰性的NSCLC
表4 III期不可切除的NSCLC免疫治療
▍驅動基因突變陽性的NSCLC
對於EFGR/ALK陽性的NSCLC進行免疫治療目前尚缺乏充分證據，IMpower150研究亞組分析結果顯示以下方案具有一定效果：阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇。
生物標誌物：目前認為腫瘤組織PD-L1的表達是抗PD-1/PD-L1治療前選擇優勢人群比較合理的標誌物。
腫瘤基因突變負荷（TMB）/血液TMB（bTMB）：目前研究顯示TMB/bTMB作為ICIs治療效果的預測標誌物尚存在較大爭議。
錯配修復缺陷（dMMR）或微衛星不穩定-高（MSI-H）：MMR狀態雖然有可能用於預測PD-1/PD-L1抑制劑的療效，但由於其在肺癌中的發生率很低，dMMR/MSI-H對肺癌免疫治療療效的預測價值還需要更多的研究和數據來驗證。
目前，對於腫瘤治療的療效評價，通常採用實體腫瘤療效評估標準1.1（RECIST1.1），其主要依據影像學上腫塊大小的變化作為判定標準，但是可能會低估免疫治療對患者的獲益。
2017年初，RECIST工作組正式提出實體腫瘤免疫療效評價標準（iRECIST），iRECIST標準引入了即待證實的疾病進展（iUPD）和已證實的疾病進展（iCPD）的概念，而將之前RECIST 1.1標準評定的疾病進展（PD）暫視為iUPD，依據患者的腫瘤類型、疾病分期和臨床情況綜合判斷是否繼續治療，在4~6周進行再次評估以確認iCPD。
在此評價模式下，iUPD之後可分別出現病情穩定（iSD）、部分緩解（iPR）或免疫完全緩解（iCR）等幾種可能，只要iCPD未得到證實，就要循環持續評價並記錄未證實的原因。iRECIST標準提出了循環反覆評價的模式，一定程度上可捕獲免疫治療時代下非典型緩解類型（如假性進展和延遲反應）的出現。
以ICIs為代表的免疫治療改變了腫瘤治療的格局，但免疫治療在延長患者生存期的同時也帶來了藥物不良反應等問題，尤其是免疫治療所特有的不良反應即免疫相關不良反應（irAEs）。
其發生可能與ICIs改變了機體免疫狀態有關。雖然irAEs的總體發生率較低，但有些irAEs可導致嚴重後果，需要高度重視和積極防治。基本處理原則包括預防、檢測、評估、治療和防控。
表5 治療中出現irAEs的4種情況
免疫治療的相對禁忌證 包括自身免疫性疾病患者（特別是病情處於活動期患者）、體弱和高齡者、長期使用激素者、HIV感染者等。
參考文獻：
周彩存、王潔等, 中國非小細胞肺癌免疫檢查點抑制劑治療專家共識（2019年版）. 中國肺癌雜誌2020年2月第23卷第2期
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