速读：
1、免疫检查点抑制剂（ICIs）的原理特别在不是直接杀死肿瘤而是通过改变癌症患者的免疫状态杀灭肿瘤 ，
2、所以包括预测用药的指标，疗效评价的标准，副作用的评估都跟以往的标准不一样。
3、PD-L1的表达是抗PD-1/PD-L1是目前治疗前选择优势人群的相对合理的标志物。
4、非小细胞肺癌1-4 期免疫治疗方案和晚期治疗路径对应文中表格选择。
非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的病理类型，大多数NSCLC患者确诊时已属晚期。驱动基因突变阴性患者目前治疗仍以化疗为主，总体预后较差，改善治疗现状、获得长期生存是晚期NSCLC患者最迫切的需求。
近年来，肿瘤免疫治疗发展迅速，免疫检查点抑制剂（ICIs），尤其是以PD-1/PD-L1为靶点的ICIs在驱动基因阴性NSCLC治疗中取得了突破性进展，为患者带来了生存获益，改变了NSCLC的治疗格局，显示出越来越重要的地位。
最近，中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC专家委员会牵头制订了NSCLC中ICIs应用的专家共识，相信对临床医生有极大的指导意义。
肺癌流行病学现状
肺癌是全球发病率和致死率最高的恶性肿瘤，据2018年全球肿瘤统计分析报告显示，全球肺癌的男女发病率分别为年龄标化率（ASR）1.5/10万和14.6/10万；死亡率为ASR 27.1/10万和11.2/10万。按照病理组织学分类，肺癌可分为小细胞肺癌（SCLC）和NSCLC两大类，NSCLC更为常见，占所有肺癌的85%，其5年生存率仅16%。
含铂双药作为驱动基因突变阴性的晚期NSCLC患者的传统治疗方案，其中位无进展生存期（mPFS）与中位总生存期（mOS）分别为5~6个月和11~12个月，远期疗效亟待提高。
免疫治疗特别是ICIs作为一种全新的抗肿瘤疗法自20世纪90年代末问世以来，已在包括肺癌在内的多个肿瘤治疗领域取得了突破性进展，为晚期NSCLC的治疗带来了新希望。
共识中推荐等级说明：
一级推荐：目前国内已商业上市且有中国国家药品监督管理局（NMPA）获批适应证的药物；
二级推荐：国内已商业上市且有充分证据，但目前尚未经NMPA获批相关适应证的药物；
三级推荐：国内尚未商业上市，但在国外获批或有充分证据的药物。
▍驱动基因突变阴性的NSCLC
表4 III期不可切除的NSCLC免疫治疗
▍驱动基因突变阳性的NSCLC
对于EFGR/ALK阳性的NSCLC进行免疫治疗目前尚缺乏充分证据，IMpower150研究亚组分析结果显示以下方案具有一定效果：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇。
生物标志物：目前认为肿瘤组织PD-L1的表达是抗PD-1/PD-L1治疗前选择优势人群比较合理的标志物。
肿瘤基因突变负荷（TMB）/血液TMB（bTMB）：目前研究显示TMB/bTMB作为ICIs治疗效果的预测标志物尚存在较大争议。
错配修复缺陷（dMMR）或微卫星不稳定-高（MSI-H）：MMR状态虽然有可能用于预测PD-1/PD-L1抑制剂的疗效，但由于其在肺癌中的发生率很低，dMMR/MSI-H对肺癌免疫治疗疗效的预测价值还需要更多的研究和数据来验证。
目前，对于肿瘤治疗的疗效评价，通常采用实体肿瘤疗效评估标准1.1（RECIST1.1），其主要依据影像学上肿块大小的变化作为判定标准，但是可能会低估免疫治疗对患者的获益。
2017年初，RECIST工作组正式提出实体肿瘤免疫疗效评价标准（iRECIST），iRECIST标准引入了即待证实的疾病进展（iUPD）和已证实的疾病进展（iCPD）的概念，而将之前RECIST 1.1标准评定的疾病进展（PD）暂视为iUPD，依据患者的肿瘤类型、疾病分期和临床情况综合判断是否继续治疗，在4~6周进行再次评估以确认iCPD。
在此评价模式下，iUPD之后可分别出现病情稳定（iSD）、部分缓解（iPR）或免疫完全缓解（iCR）等几种可能，只要iCPD未得到证实，就要循环持续评价并记录未证实的原因。iRECIST标准提出了循环反复评价的模式，一定程度上可捕获免疫治疗时代下非典型缓解类型（如假性进展和延迟反应）的出现。
以ICIs为代表的免疫治疗改变了肿瘤治疗的格局，但免疫治疗在延长患者生存期的同时也带来了药物不良反应等问题，尤其是免疫治疗所特有的不良反应即免疫相关不良反应（irAEs）。
其发生可能与ICIs改变了机体免疫状态有关。虽然irAEs的总体发生率较低，但有些irAEs可导致严重后果，需要高度重视和积极防治。基本处理原则包括预防、检测、评估、治疗和防控。
表5 治疗中出现irAEs的4种情况
免疫治疗的相对禁忌证 包括自身免疫性疾病患者（特别是病情处于活动期患者）、体弱和高龄者、长期使用激素者、HIV感染者等。
参考文献：
周彩存、王洁等, 中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2019年版）. 中国肺癌杂志2020年2月第23卷第2期
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