隨著免疫治療日新月異的發展，化療在非小細胞肺癌治療中的地位受到了前所未有的挑戰。無論是免疫聯合化療還是免疫單藥治療，都顯現出比化療更大的優勢。
免疫治療扛起PD-L1表達陽性無突變轉移性NSCLC一線治療的大旗
早在2016年10月25日，FDA就批准Keytruda（中文名帕博利珠單抗）一線治療PD-L1表達水平≥50%且沒有EGFR或ALK基因突變的轉移性非小細胞肺癌。
2018年4月9日，默沙東宣佈，PD-1抗體Keytruda單藥一線治療局部晚期或轉移性無突變NSCLC的關鍵III期KEYNOTE-042研究到達主要終點。相比鉑類藥物化療，Keytruda可顯著延長PD-L1表達陽性（表達水平≥1%）患者的總生存期。這進一步擴大了Keytruda的適用範圍。
2018年6月3日，ASCO會議公佈了臨床試驗KEYNOTE-042的最新數據。我們來一起看看究竟。
KEYNOTE-042試驗是一項隨機、開放標籤III期研究，共納入1274例不攜帶EGFR或ALK突變且之前沒有接受過系統治療的PD-L1陽性的晚期非小細胞肺癌患者。
上述患者按照1:1隨機分配，給予Keytruda單藥治療 (200mg固定劑量/3週一次) ，或者含鉑類藥物化療。主要研究終點為PD-L1表達水平≥50%、PD-L1表達水平≥20%以及≥1%的患者群的總生存期。
結果表明：
1，在PD-L1表達水平≥50%、≥20%以及≥1%的患者群中，Keytruda單藥治療的總生存期均顯著優於化療（20個月 vs 12.2個月/17.7個月 vs 13.0個月/16.7個月 vs 12.1個月）。
2，TPS ≥ 50% 的人群的死亡風險降低了 31% (HR = 0.69 [95% CI, 0.56-0.85]; p = 0.0003) ;
TPS ≥ 20% 的人群的死亡風險降低了 23%(HR = 0.77 [95% CI, 0.64-0.92]; p = 0.0020) ;
所有 TPS ≥ 1% 的人群的死亡風險降低了 19%(HR = 0.81 [95% CI, 0.71-0.93]; p = 0.0018)。
上述數據將支持Keytruda單藥用於PD-L1表達水平 ≥1%的晚期NSCLC患者的一線治療。據調查，PD-L1 高表達 (TPS ≥ 50%) 大約佔據所有野生型（未突變）EGFR/ALK 非小細胞肺癌患者總人群的三分之一。而PD-L1 表達 ≥ 1% 的人群也能從帕博利珠單的單藥治療中獲得生存獲益，則意味著能從免疫治療中獲益的人群又增加一倍。
在PD-L1陰性非小細胞肺癌患者中，免疫治療聯合化療優於化療單藥治療
上文我們介紹了PD-1抗體在PD-L1表達陽性無突變轉移性非小細胞治療中確立了一線地位，那麼對於PD-L1陰性（表達水平1%）的患者來說，情況怎樣呢？
KEYNOTE-189 和 KEYNOTE-407 研究結果證明，針對鱗癌和非鱗癌非小細胞肺癌患者，即使 PD-L1 檢測陰性，或者沒有條件檢測 PD-L1, PD-1 檢查點抑制劑聯合化療能讓這批人群獲得顯著生存獲益。
在非鱗癌患者中，FDA已經批准Keytruda聯合培美曲塞和卡鉑用於晚期非鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）的一線治療，而且不受PD-L1表達或ALK、EGFR突變的限制。而對於鱗癌患者，Tecentriq聯合化療 (卡鉑+白蛋白結合型紫杉醇)一線治療晚期肺鱗癌患者相比單獨使用化療，可以降低疾病惡化/死亡風險，而且不受PD-L1表達水平限制。
綜合上述結論，在無 EGFR/ALK 驅動基因突變的晚期非小細胞肺癌中，無論鱗癌還是非鱗癌，無論 PD-L1 表達陽性還是陰性，無論 PD-L1 表達高低，免疫治療都取得了比化療更為核心的地位。晚期非小細胞肺癌的一線治療有望全面“升級換代”，徹底“變天”，進入免疫治療時代。
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