那顆停過20分鐘的心臟，無論選擇哪一條路，都要承受未知的風險。
汗流浹背，肌肉拉伸到極致，緊緊貼著巖壁，把所有的力量都落在三肢上，騰出右手去夠高處突出的小塊岩石，握住，用盡力氣試圖去向更高處……我是個攀巖的菜鳥級選手，每次又攀高了一尺就很高興，仰望旁邊的高手如猿猴般敏捷地去到高處，無限羨慕地再堅持片刻，終於力竭，沿著繩索緩緩垂下。
一轉眼，我來這個山城的縣醫院已經一年多。偶爾，上班不算忙的時候，下了班會來這個健身會所攀一會兒巖。每條肌肉，每個細胞都感覺一下那種盡力到極致的暢快。
這個感覺，很像多年前剛剛學急診PCI操作的時候，集中全副心神做到極致，做完對著圖像看一會兒，造影劑暢通無阻地劃出前降支的圖像，瞬間升起一股自豪感。心知“菜鳥級”的極致比起真正的高手來，還差了好大一截。下次繼續集中全部心神，更完美一些。
許多年過去了，身為一個資深的心內科醫生，我的PCI技術已經練到嫻熟精準。最近的一年中，支援醫聯體的醫院，忙於縣醫院胸痛中心籌建種種繁雜的事務，導管做的並不多，意猶未盡，偶爾在攀巖中感覺一下挑戰極致的快感。
運動過後，會有整晚酣暢的睡眠，這也是汗流浹背的攀爬帶來的禮物。
鈴聲大作中醒來，腦子一片怔忡，“黃醫生，急診室，66歲男性，剛心肺復甦回來，廣泛前壁。”清晰急促的聲音帶著粗重的呼吸聲在電話的那頭，把我瞬間拽回現實。
急診工作特有的凌厲和默契，下半句話都沒有說，就已經擱斷了。我知道沒有說的半句話是：“你快來，需要做急診PCI！”
看一下窗外，再看一下手機，天空碧藍，仲夏的朝陽通紅地在地平線上，緩慢一度一度地升高。現在是早晨5點40分。怔忡片刻，我跳起來，幾分鐘內就駛出宿舍。
急診搶救室裡，監護儀和呼吸機的低級別報警聲嘈雜成一片。急診科的謝醫生插著腰，汗流浹背地在看心電監護。
沒有做過長時間胸外按壓的人不會懂得那是多大的體力消耗，連續兩分鐘的胸外心臟按壓，和跑400米沒有區別，何況很多病人會有持續半個小時多的胸外按壓。謝醫生的頭髮全
溼了，刺蝟一樣根根立起，渾身散發著濃重的汗息。 “篤篤”他用手指敲敲監護儀的屏幕，向我示意。模擬導聯心電波形是典型的“紅旗飄飄”狀，ST段明顯抬高——這是急性心肌梗死的典型圖形。“按了20分鐘。”
我拿起擱在辦公桌上的18導心電圖圖紙，一邊看一邊套工作衣。所有的胸前導聯，還有II，III，AVF導聯都是典型的ST段抬高，心肌梗死的範圍極大。
“哎哎！”謝醫生動靜很大地突然又開始胸外按壓，“除顫儀”他大聲指令。病人心電活動極不穩定，一陣室速的正弦波劃過屏幕。護士麻利地塗導電糊，充電，剛把電極放到胸前位置，還沒有放電，心跳又恢復竇性了。
謝醫生停止按壓，看著心電監護儀，拍拍胸口。片刻，又是短暫的一陣正弦波讓人心驚肉跳地劃過屏幕。病人的心跳剛剛恢復，不穩定的心電活動，就象地震之後的次生災害，隨時可能帶來致命性的一擊。
略略環顧一下，急診室的效率可謂極高，在這個清晨的時刻，普通人睡意尚沒有褪去，幾十分鐘時間裡，一邊心肺復甦一邊已經建立好了氣管插管、深靜脈導管、導尿管、做了全套檢查。
心內科傅醫生來得比我早一刻，急診PCI的流程已經啟動，剛通知完導管室各就各位，看到我盯著心電監護的屏幕，他有點遲疑地說：“有點懸……”
內心明白豈止是有點懸，不穩定的心電活動很有可能在轉運過程中要了病人的性命；但是對於急性心肌梗死來說，時間是挽回心肌活力的最重要因素，晚一刻開通冠脈，心肌細胞就會多一份喪失活性。片刻之間，做與不做的平衡；風險和獲益的判斷已經在我心頭環繞糾結了數個回合。
“家屬在嗎？”我問謝醫生。
“有一個侄女送病人過來，彷彿子女都不在身邊。”略微含糊的回答，是因為風馳電掣般開始心肺復甦搶救一直持續到剛才，謝醫生也沒有太多時間來仔細詢問病史。
“我做不了主，他的子女都在北京……”搶救室外的中年女子惶恐地對著我，驚恐無助地立刻撥打北京的電話。
“你先不要問，聽我說，您父親急性心肌梗死，剛才出現心跳停止，20分鐘搶救之後，現在心跳剛恢復，我們希望採取一些治療手段，來開通他的堵塞血管……”模稜兩可地說了治療選擇，風險和獲益評估仍然沉重地壓在我的心頭。
“醫生，我知道你說的意思，請你選擇最好的方案來治療，費用和風險我都能夠承受。”一箇中年女聲果決地回答我，那種堅決和簡潔，可以約莫估量出，那是一個職場上幹練的精英。手握著iPhone，瞬間可以直面各種商場上的變化，英姿颯爽中帶著一點麻辣的賭性。
“我們會給他靜脈溶栓，安全起見，短暫觀察之後，確定有沒有機會送導管室做急診PCI手術。”我瞬間決定了治療方案，很清晰地徵求她的意見。
二十年的心內科歷練，我不見得不知道，家屬在危難時刻表達出來的迅速而堅決的信任有很大的不確定性，就像巖壁上，你決定承受全身重量的那個關鍵的小岩石，也可能瞬間鬆脫，讓你墜入深淵。
“如果所有治療都不能讓血管通暢的話，病人會死亡。”我不由自主加重了語氣。--她不在場，無論如何都體會不到死亡就在眼前盤旋的壓迫感。
“我同意，我不是學醫的，但是醫生，請你馬上全力去做，不要有顧忌，我立刻訂機票回來補上所有簽字。”她堅決地說。
身為一個從大學附屬醫院派到醫聯體縣級醫院來的副院長，我的主要職責是為這個縣建立快速高效的胸痛中心，眼下任何一個疑難危重病歷都非常關鍵，影響到胸痛中心所有醫生的信心，也影響到胸痛中心的口碑。但此刻，我帶了一絲賭性地想：我賭人性是善良的。為了攀向目標，我必須牢牢握住此刻，去向未知……
“準備阿替普酶……”我向急診科、心內科幾個醫生環視一眼，發出明確的指令，我的決策是：先靜脈溶栓，溶通一點也是好的，等待片刻，穩定循環之後送往導管室做急診PCI。
沒有異議，急診科醫生忙著複查血氣分析，檢查瞳孔對光反應……順便拿起超聲探頭看一下那顆剛剛按回來的心臟。短軸切面上，前壁心肌的收縮無力。轉瞬還有短陣的室性心動過速，心臟整個不協調地抽動幾下。
心內科傅醫生拿著流程單問我：“D2B時間會延長……”規範的流程上，這的確不是一個好的成績。
“沒事，我們要的是治療結果，不是一個數字。”我簡單地回答，這也是我努力在說服自己的。清晨的陽光明亮地投射在牆上，窗外丘陵綿延起伏的弧度在提醒我，這裡是邊遠的一個縣級醫院，沒有ECMO，沒有IABP時刻待命，能夠獲得的支援非常有限，如臨深淵，需要做出和以往不一樣的判斷和決策。
時間過去了三個小時，“OK”我看看牆上的鐘，病人的血壓在慢慢穩定，但是……我摘下眼鏡來看心電圖紙上細小的格子，目測一下，ST段下移了不到50%，傅醫生接過我手中的心電圖紙眯起眼睛看。
“做嗎？”他問我。近期他的操作水平已經提高了不少，但是對危重病例的判斷還要依賴我的決策。
“送導管室。”我簡潔地說。血管沒有達到理想的暢通的狀態，需要用支架來疏通狹窄的冠狀動脈。
病人的侄女惶惑地一邊打電話，一邊在知情同意書上簽字。
急診室的謝醫生在搶救室裡等了三個小時，到現在都沒有下夜班休息，他推著除顫儀跟到導管室，準備隨時開始的搶救。
造影劑注入的一刻，助手傅醫生“喔”了一聲。病人的前降支近端有一個顯著的堵塞，但細如一線的造影劑還是緊張萬狀地通過了那個狹窄，為遠處的心肌提供了寶貴的血液供應。--這是三個小時前注入的阿替普酶的功勞。
支架順著導絲置入前降支，通過狹窄的位置，撐開。一個小小的金屬裝置，就能救人一命！
非常順利，沒有再發生心律失常，造影劑順暢地通過，劃出完整的前降支圖形。25分鐘，完成所有操作。“OK”導管室外的急診科醫生看著屏幕，大力鼓掌。厚重喜悅的蓬蓬聲，就像球迷在慶祝一個精美絕倫的進球。
“沒有溶通的話，豈不是耽擱了時間？”導管室內，傅醫生動作迅速地撤除鞘管，壓迫橈動脈，一顆心終於放下，他忍不住問我。
他說得沒錯，那顆停過20分鐘的心臟，無論選擇哪一條路，都要承受未知的風險。處理這樣的危重病人，沒有現成的成熟方案能保證成功。我向屏幕上前降支圖像注視片刻，享受片刻賭贏後，或者說成功攀上巖頂後，多巴胺帶來的興奮和滿足，沒有回答。
呼吸機單調而有節奏的送氣聲，為病人支撐著此刻脆弱的生命。但是2天后，我再到ICU病房的時候，他已經恢復了活力。
氣管插管拔除後，他的聲音蒼老帶著嘶啞，粗糙的手已經很有力，一把握住我的手。“我是死過一次了對吧？”老葉是個風趣的人。
“護士妹妹們說，我很運氣，有個特別厲害的女兒。”他乜一眼旁邊穿著隔離衣來探視的女兒……那位女士在監護室門外已經再三地謝過我。
“而且，很運氣，我遇到了最厲害的黃醫生。”我雙手回握住他的手，溫暖的觸覺真好，血脈豐盈的肌理，有力的脈搏，血管裡流動的是逐漸恢復強壯的生命力。
汗流浹背，緊緊貼著巖壁，那個晚上，又是在那個轉彎處，攀到接近巖頂只有一米左右的時候，手握處一個打滑，整個人順著繩索墜下，又一次登不了頂。在半空緩緩垂下的時候，甩一甩痠痛的手臂，看著方才努力攀援上行的一步一步，我慶幸地想：還好這只是一個遊戲。
在真實世界裡，我靈敏得多了，這一年多來，深刻地理解了：不同級別的醫院，需要按照實際情況，做出不同的選擇，那些未知的、崎嶇的、險峻的路上，沒有“最正確”，只有“最適合”的治療方案。
還有，我望望窗外，遠山溫柔連綿的曲線，明天是例行的胸痛中心討論會，我得向急診科、ICU、心內科的弟兄們詳細解說這個病例。為這個山城建立一個可靠，成熟的胸痛中心，是我中年生命中最重要的使命之一。
（感謝浙醫一院浦江分院黃朝陽副院長提供本病例）
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