近日，南陽醫專一附院胸部腫瘤MDT團隊在醫技樓6樓會議室，召開第二期胸部腫瘤MDT，由腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師擔任本次輪值主席並主持討論。
專家團隊成員：胸外科主任李曉明主任醫師、胸外1病區主任李學兆主任醫師、胸外2病區主任黃國勝主任醫師、放療科主任任金山主任醫師、藥學部主任盧立軍主任藥師、CT室主任馮玉生副主任醫師、MRI室主任陳龍華主任醫師、病理科主任張海燕副教授、呼吸內科主任許東風副主任醫師、腫瘤內科2病區主任時沛副主任醫師、腫瘤內科3病區主任楊秀麗副主任醫師、放療病區副主任孫義長副主任醫師。
院內參會人員：胸外1病區賈雲龍副主任醫師、王楓、張張華勳、劉向前、李振南主治醫師；胸外2病區喬飛副主任醫師、杜海俠、賈忠偉、陳鴻運主治醫師，放療科蘇書娟主治醫師，腫瘤內科1病區黃俊婷主治醫師、朱儁琳住院醫師，腫瘤內科2病區王建新副主任醫師、張萌主治醫師，腫瘤內科3病區任曉住院醫師，呼吸內科丁鋒副主任醫師以及南陽醫專臨床實踐的姜曉、李懷晶、申鼕鼕、劉慶春老師和部分規培、實習學生。
首先由南陽醫專一附院胸部腫瘤MDT團隊主席李曉明主任介紹了首次MDT後成員擴展、具體實施方法進一步完善措施等。
接著由輪值主席程鵬副主任醫師主持開始本次討論。
首先大家集體學習了預防性應用長效G-CSF的相關指南以及一個新藥聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子硫培非格司亭的分子結構、相關臨床研究以及用法。
專家們討論提出：在《聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）臨床應用中國專家共識》中指出：PEG-rhG-CSF 特別適用於2 周化療方案和3 周化療方案的患者。可長效升白針的說明書中都顯示請勿在使用細胞毒性化療藥物前14天到化療後24小時內給予本品。似乎有所矛盾。經現場討論及會後查閱有關資料，主要是因為一篇文獻中報導用藥12天之後PEG-rhG-CSF在人體內清除完畢，粒細胞無明顯增加，提示下一化療週期間隔可在注射PEG-rhG-CSF後第12天開始。故而可以用於雙週方案，和1，8天用藥的三週方案。
接著腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師介紹第一個病例：患者男，49歲，62kg, 170cm, 1.72m2 PS評分2分，本人及配偶均無吸菸、酗酒史，父親已故，母親已故，原因皆不詳，2姐已故，原因皆不詳，餘2姐1弟皆體健，家族中無同類病人。2018.4出現腰痛伴聲嘶，xx縣醫院行MRI（2018.4.7xx縣醫院）示：1.腰3-4、腰4-5間盤突出；2.腰3、4及骶2椎體信號異常。胸部CT（2018.4.7xx縣醫院）示：1.右肺上葉近肺門佔位性病變，雙肺多發小結節，雙側肋骨及胸椎骨質破壞，考慮肺Ca伴雙肺、骨轉移，請結合臨床及其他相關檢查；2.氣管隆突後腫大淋巴結；3.右側胸腔積液。此時提出第一個問題：如何進行中心型和周邊型肺癌的區分。CT室馮玉生主任進行讀片後專家們討論認為：中心型肺癌是指發生在肺段以上（也就是段開口以上，含段支氣管）的肺癌，生長方式可以分為1、管腔型2、管壁型3、管外型。發生在段支氣管以下的稱為周圍型肺癌。該患者腫瘤主要在右肺中葉，其支氣管開口尚可，病變主要在外側段，所以為周圍型肺癌，其兩肺都有轉移。部分周圍型肺癌可以沿亞段支氣管向中央侵犯，氣管鏡可以看到。從氣管鏡角度來講，可看到4級氣管：氣管、主支、葉、段，周邊型腫瘤可能在氣管鏡下無法看到，但部分病人氣管較粗，可以看到，盲檢時也可以取到病理組織。中心型可以有95%以上，周邊型也可以有80%以上的陽性率，故而對於有肺部陰影的病人，氣管鏡是十分有必要的檢查。中心型病灶常存在阻塞性肺炎、肺不張表現。從氣管鏡角度來講，可看到4級氣管：氣管、主支、葉、段，周邊型腫瘤可能在氣管鏡下無法看到，但部分病人氣管較粗，可以看到，盲檢時也可以取到病理組織。中心型可以有95%以上，周邊型也可以有80%以上的陽性率，故而對於有肺部陰影的病人，氣管鏡是十分有必要的檢查。中心型病灶常存在阻塞性肺炎、肺不張表現。
腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：患者氣管鏡下未見明顯佔位病變，但是刷片見到了癌細胞。該患者接著做了經皮肺穿刺活檢，而肺穿刺專家共識中提到術前需行胸部增強CT或增強MRI，應當如何看待？該患者血腫瘤標誌物CA125略有升高，查閱2018版的CSCO肺癌指南並未提及，對於肺癌患者應當如何用好腫瘤標誌物檢測？專家們討論認為：臨床實踐中曾經遇到多例CT影像學未發現佔位的肺葉氣管鏡查到腫瘤，所以對於所有肺部佔位的患者都應當常規行氣管鏡檢查，對於存在肺部症狀常規檢查不能明確的患者均應考慮行氣管鏡檢查。對於肺部佔位穿刺前必須做增強CT。增強MRI不如增強CT，主要是掃描時間太長，患者難以配合，但是對於需要在MRI引導下穿刺活檢的病人增強MRI是必須的。如果患者同側肺不同葉佔位，可以考慮情況允許下同時穿刺，如果雙肺佔位，一般不同時穿刺。對於一個初治的肺癌患者，在診斷和治療前酌情選擇CEA、NSE、CYFRA21-1、SCC、CA125、CA199、CA153、AFP等血清腫瘤標誌物聯合檢測，其後再根據患者個人差異，選擇2到3個敏感或者有明顯升高的指標定期複查，並結合影像學以及病理學對檢測結果進行全面的分析，不僅會有利於提高診斷的準確性和敏感性、觀察療效和評估預後，而且能夠做到檢測費用的節約，從而達到對肺癌患者更精準、全面的管理。
腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：患者超聲提示雙側鎖骨上窩實性佔位，考慮異常淋巴結腫大。那麼對於這個IV期病人的異常淋巴結是否需要穿刺活以取得病理學結果？
專家們討論認為：對於這個淋巴結可以考慮行PET-CT明確，如果患者有手術計劃，應當取活檢進一步明確分期，如果像該患者一樣沒有手術計劃，可以考慮按陽性淋巴結對待。
腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：該患者繼續行頭顱MRI平掃提示顱內1個佔位，增強後提示4個佔位，那麼是否可以省去平掃費用直接做增強？
專家們討論認為：肺癌的骨轉移和靜脈竇的病變在增強掃描上很容易漏掉。對於腦膜和腦實質小的轉移灶，MRI平掃很容易遺漏。所以MRI的平掃和增強必須結合進行。骨皮質破壞不明顯的時候ECT難以發現骨轉移，不能替代MRI檢查。當然如果患者經濟狀況太差，直接增強省去平掃也未嘗不可。
腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：患者穿刺病理提示：右肺腺鱗癌，CSCO指南中指出腺鱗癌診斷標準為具有鱗癌及腺癌形態學表現或免疫組化標記顯示有兩種腫瘤類型成分，每種成分至少佔10%以上，小標本及細胞學標本不能做出此診斷。穿刺組織為小標本，此診斷是否妥當？
專家們討論認為：該患者TTF-1和Napsin A表達陽性提示腺癌，P40和P63陽性提示鱗癌，CgA陽性而Syn陰性排除神經內分泌癌，並且鏡下達到10%以上，所以診斷支持腺鱗癌，病理學上支持意思是99%，符合是90%以上，傾向80%，考慮70%。但是指南中提及“小標本及細胞學標本不能做出此診斷”需要再查詢相關背景資料，進一步探討。
腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：該患者進一步進行了EGFR\\ALK檢測，患者分期為CT4N3M1cIVb期。
專家們討論認為：縱膈淋巴腫大通常符合淋巴迴流順序，右肺下葉腫塊先肺門下淋巴結腫大，然後氣管分支淋巴結，肺門淋巴結，隆突下，腔靜脈後氣管前，氣管旁淋巴結（分左右）。
腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：患者病情較重，急於治療，於是先給予培美曲塞+順鉑方案化療，經計算，肌酐清除率54.43ml/min，可以應用，但合併非甾體類抗炎藥時應提高警惕，化療結束時基因檢測結果提示E19Del突變陽性。腦轉移灶4個≥3個腦轉移灶，所以先給予TKI治療。
專家們討論認為：由於靶向治療的突出效果，全腦放療的地位有所下降，但是對於那些年輕、無顱外轉移、原發腫瘤得到控制且PS良好的患者仍然有很好的作用，在適當的時機會有不錯的效果。
腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：經詳細比較後患者選擇了一種TKI抑制劑開始口服治療，回顧JMIT研究和今年ASCO上的NEJ009研究顯示TKI聯合化療可以獲益，ASCO上另一項研究提示TKI聯合二甲雙胍也可能獲益。TIK聯合貝伐單抗有PFS卻無OS獲益。又回顧了阿帕替尼聯合EGFR-TKI的相關研究，也顯示出獲益的趨勢，但患者因為經濟原因，暫時上述聯合研究都不願意採用。經每月一次的療效評定，患者顱內達到CR，肺部PR，PS評分由2分降至0分。現在患者效果不錯，但是遲早會耐藥進展，此時到達寡穩定狀態，複習The Lancet Oncology上一個“評估局部鞏固治療對一線治療後沒有進展的非小細胞肺癌寡轉移患者PFS 的影響”的臨床研究，發現對於一線治療後沒有進展的非小細胞肺寡轉移癌患者來說，局部鞏固治療與維持治療相比，可以提高患者的無進展生存時間。那麼對於該患者的局部治療應該什麼時候進行，該如何進行？是否可以局部放療？
專家們討論認為：IV期肺癌原則上以全身治療為主，局部治療應該有明確的指徵，如止痛、止血、解除梗阻，該患者不存在上述情況，放療為兩可之間，可靈活掌握。該患者年輕，一般狀況良好，如果經濟允許，更積極，照射可以考慮選擇原發灶，最多包括同側的縱膈。
接著腫瘤內科2病區張萌主治醫師介紹了第二個病例：男，67歲，吸菸史30餘年，20支／天，因腹痛，胃鏡檢查（當地醫院2018-07-09）：距門齒21-25cm左側壁見一大小約1.0X3.0cm潰瘍，表面及周圍黏膜呈結節狀，質地脆，取活檢送病理；胃體上段小彎側黏膜充血糜爛，質地脆，取活檢送病理；病理（當地醫院2018-07-09）：食管中上段低分化癌，傾向鱗狀細胞癌，建議免疫組化協診；胃體上段黏膜慢性炎伴局部腺體中-重度不典型增生；病理會診（河南省腫瘤醫院2018-07-19）：食管中上段低分化癌，傾向鱗癌；胃體上段黏膜慢性炎，局灶上皮中-重度不典型增生，建議短期複查；胸部、上腹部、下腹部、盆腔增強CT河南省腫瘤醫院2018-07-19）：1、食管胃交界處壁增厚，強化不均，最厚處14mm，考慮惡性；2、雙側鎖骨上及縱膈內多發腫大淋巴結，轉移？3、心包少許積液；4、雙肺多發條索影；餘無異常。頸部及鎖骨上窩淋巴結超聲（我院）：左側頸部III、IV、V區可探及多個實性偏低迴聲團塊，右側頸部IV區探及一實性低迴聲團塊。1、鱗癌的診斷是否需要免疫組化進一步確診？2、頸部淋巴結轉移的食管癌和其他IV期食管癌的治療、預後有無區別？胸段食管癌伴鎖骨上淋巴結被定義為遠處轉移，歸為IV期，因此推薦全身化療。化療是一項姑息治療措施，而手術或放化療則被認為是可能達到治癒的措施。根治性治療措施（局部治療）在胸段食管癌伴鎖骨上淋巴結中的作用如何？何時介入放療？劑量及照射野？這類患者有無手術機會？放化療後如若淋巴結消退，可否手術？是否可帶來生存獲益？專家們討論認為：近些年病理上一般稱為食管高級別上皮內瘤變的概念，包括了過去的原位癌和重度不典型增生。有2級法和3級法兩種類別。2級法將上皮內瘤變分為低級別和高級別，其中低級別相當於輕至中度非典型增生，高級別相當於重度非典型增生或異型增生或原位癌。3級法將上皮內腫瘤分為1級、2級、3級。1級相當於輕度非典型增生，2級相當於中度非典型增生，3級相當於重度非典型增生或異型增生或原位癌。對其準確的判斷要結合胃鏡活檢時的具體情況。CT上在胃充盈時胃壁厚度超過5mm一般認為陽性可能較大。食管癌外科手術方式複雜，對於複雜食管的治療有爭議，該患者手術不是首選項。如果行術前新輔助放療，通常推薦半量也就是術前量治療，通常是20-25次。對於胸上段的食管癌要警惕肺部病變，推薦做氣管鏡明確。術前的新輔助化療或新輔助放、化療均有證據支持。對於新輔助放化療結束後一般2-4週考慮手術，過早水腫明顯，過晚纖維化顯著。
最後輪值主席程鵬總結：希望可以通過MDT討論一方面能夠達到對指南、規範的再學習，另一方面在院內達成一定程度的規範，使得在院內不同科室間治療水平在普遍提高的基礎上趨於同質化。同時對於MDT的具體形式進一步探索、多樣化，使得在有限的時間內能夠把儘量多的病例納入討論。
該總結由腫瘤內科1病區程鵬撰寫，胸外科李曉明主任審定。
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