文章來源：中華消化外科雜誌,2018,17（2）
摘 要
結直腸癌腹膜轉移通常被認為是結直腸癌的終末期病變，對患者預後及生命質量影響都較大。近年來，在全身控制基礎上採用減瘤手術聯合腹腔熱灌注化療治療結直腸癌腹膜轉移逐步被接受。但因設備缺乏、經驗不足、手術複雜、併發症相對較多、佔據醫院資源較多等諸多原因其應用並未得到普遍推廣。
總體而言，對結直腸癌腹膜轉移的重視程度仍存在不足。筆者認為：應當進一步重視對腹膜轉移的機制研究，篩選高危患者並早期干預，減少腹膜轉移的發生；選擇對腹膜轉移的敏感藥物及干預途徑，探索伴發其他遠處轉移的綜合治療模式，提高結直腸癌腹膜轉移的治療效果。
隨著人們生活水平的提高及生存壽命的延長，結直腸癌的發病率在我國不斷升高。根據中國胃腸腫瘤外科聯盟公佈全國40餘家醫院的數據，2016年25 175例結直腸手術中，結腸癌手術11 848例，直腸癌手術13 327例，其中346人次在腹腔探查中發現腹膜種植轉移。結直腸癌腹膜轉移以往通常被認為是終末期病變，預後差，無手術指徵，一般只採取系統化療、姑息治療或支持治療等保守治療方法，但大部分患者的生存時間通常<1年。
20世紀80年代以來，減瘤手術聯合術中腹腔熱灌注化療(cytoreductive surgery and hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy，CRS＋HIPEC)逐漸成為消化道惡性腫瘤腹膜轉移的主要治療手段。經嚴格挑選的患者在治療後生存時間明顯延長。雖然該方法因操作難度、併發症及病死率較高等原因仍面臨著一定爭議。但考慮其較為顯著的治療效果，筆者相信在未來相當長的一段時間內CRS＋HIPEC仍是治療結直腸癌腹膜轉移的主要手段及研究熱點。
1.結直腸癌腹膜轉移的發生機制及發病率：
結直腸癌腹膜轉移機制仍不甚清楚，可能存在個體及腫瘤差異。其可經淋巴道及血行轉移引起，也可由腫瘤細胞的腹膜種植引起。腫瘤細胞可自發或人為地從原發腫瘤脫落成為遊離腫瘤細胞。遊離腫瘤細胞可通過侵犯表達CD44黏附因子的腹膜間皮細胞到達間皮下，在破壞腹膜血漿屏障定植後而形成腹膜轉移瘤。
研究者還發現遊離腫瘤細胞可經分佈於腹膜上的淋巴氣孔-篩狀斑-初始淋巴管三重結構轉移而形成腹膜轉移灶。5%～10%的結直腸癌患者在首次就診時就已經合併了同時性的腹膜轉移。結直腸癌根治術後發生腹膜轉移的可能性仍有20%～50%。
大多數結直腸腹膜轉移患者預後極差。由於腹膜-血漿屏障的存在，化療藥物經靜脈注射或口服時能到達腹膜的藥物濃度較低，因此，治療效果一直欠佳。有研究結果顯示：接受姑息治療的患者平均總體生存時間為3.0個月，經系統化療的患者平均總體生存時間為12.7個月。
3.CRS＋HIPEC：
20世紀80年代末，以Sugarbaker為代表的一批學者認為消化道腫瘤的腹膜轉移類似於腫瘤的肝轉移。在將腹膜視為一個獨立器官的基礎上，提出了CRS＋HIPEC為主的治療方案。經過30餘年的發展，該治療方法近年來逐漸被美國及歐洲部分國家認可併成為治療結直腸腹膜轉移的標準治療手段之一。
1.3.1 CRS和腹膜轉移指數：
CRS以清除腹膜中肉眼可見的癌灶為目的。Jacquet和Sugarbaker最早提出了CRS效果的評價標準，即癌完全切除分數(completeness of cytoreduction score，CC)。CC-0：術後腹膜表面無肉眼可見癌灶；CC-1：術後腹膜表面殘留癌灶直徑<2.5 mm；CC-2：殘留癌灶直徑為2.5～25.0 mm；CC-3：腹膜殘留癌灶直徑>25.0 mm。
前面兩者可視為完全切除，後兩者則被認為是不完全切除。Adachi等的研究結果顯示：達到完全切除患者的2、5年生存率分別為56.3%、22.5%，中位生存時間為29.8個月；而不完全切除患者2、5年生存率為22.7%、0，總平均生存時間僅為10.0個月。
對於腹膜轉移的評價，Jacquet和Sugarbaker提出了腹膜轉移指數(peritoneal cancer index，PCI)的概念。他們將腹部分為13個區，包括壁腹膜9個分區及髒層腹膜4個分區。在CT檢查或開腹時依照腹膜上癌灶的大小進行相關評分：無肉眼可見癌灶計為0分，癌灶直徑≤0.5 cm為1分，癌灶直徑為0.5～5.0 cm為2分，癌灶直徑>5.0 cm為3分。
將這13個區域的評分相加後所得的總分即為PCI。PCI是目前應用最廣泛的腹膜轉移評價標準，它不僅是癌負荷的體現，也與患者的預後相關。
1.3.2 HIPEC：
HIPEC是指將含有化療藥物的液體持續加熱，恆溫灌注、充盈腹腔，並維持一定的時間。它最初由Shiu和Fortner在1980年提出。其主要用於殺滅腹腔內殘留的肉眼無法識別的癌細胞。HIPEC的優勢在於：
(1)熱度本身即具有一定的抗腫瘤作用，溫度>41 ℃可增加藥物對癌細胞的選擇性，同時增加化療藥物對腹膜腫瘤細胞的細胞毒作用。
(2)影響癌細胞的DNA修復、促進蛋白變性、增強溶酶體活動及誘導腫瘤細胞凋亡，並加強藥物對癌灶的滲透能力。
(3)腹膜血漿屏障使全身化療時腹腔內的藥物濃度極低，而實施腹腔內化療時腹腔內藥物濃度明顯提高，可較常規化療濃度高20倍。
(4)腹膜血漿屏障可減慢大分子抗腫瘤藥物的吸收，因此既能提高腹腔內的藥物濃度，還能減小化療的全身不良反應。(5)手術操作後立即行HIPEC可以避免如術後粘連性腸梗阻等併發症帶來的諸多限制。
1.3.3 CRS＋HIPEC的治療效果：
CRS＋HIPEC自提出之後治療效果不斷提高。2001年，Elias等報道了對64例腹膜轉移患者行CRS＋HIPEC的治療情況，患者2、5年生存率分別為60.1%及18.4%。2003年，Shen等的研究結果提示：109例患者行CRS＋HIPEC治療後，1、3年生存率分別為61%及33%，平均生存時間為16個月。近年來，結直腸癌腹膜轉移在治療上取得較令人滿意的結果。
Simkens等在分析研究了2005年至2014年5 516例結直腸癌腹膜轉移患者的治療效果後，發現腺癌、黏液癌、印戒細胞癌患者經治療平均總體生存時間分別為30、35、18個月。2016年，Frøysnes等報道行CRS＋HIPEC治療的119例患者的5年生存率為36%，平均生存時間為47個月。
Lee等的研究結果顯示：90例患者的5年生存率已達45%。Elias等報道患者的5年生存率更達到了51%。一項來自美國的研究結果也顯示患者的中位生存時間可達51個月。見表1。
（未完待續【接下文】）
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