我們都知道中樞前庭功能失調是導致眩暈的一大原因，大多是由於卒中、顱內腫瘤、神經系統變性疾病、前庭型偏頭痛等所致。由於中樞性眩暈因其潛在的嚴重疾病和不良預後因而更加需要早期識別及正確診斷。
最近在來自韓國的 Choi 教授等發表了一篇關於中樞性眩暈的綜述，讓我們一起來學習下吧。
被低估的誤診率
頭暈/眩暈是後循環梗死患者最常見的表現，一直以來認為孤立性頭暈/眩暈在中樞性病變（包括腦梗死）並不常見，但隨著影像技術及神經耳科學的發展，這一觀點看來需要改變了。
研究表明，在急診室內因卒中導致眩暈的患者依然有較高的誤診率。最近的一項 meta 分析顯示，大概有 9% 的腦血管事件（包括腦梗死、TIA、蛛網膜下腔出血）在首診時被誤診。而一項回顧性研究表明，後循環卒中的誤診率（37%）明顯高於前循環（16%）。
在主訴方面，頭暈/眩暈伴隨噁心嘔吐是最常見的的前庭症狀，相較於其他主訴的誤診率隨之增加了 2～4 倍。而那些主訴為輕度一過性的非特異性症狀（如頭昏）的患者則更容易被誤診。
另外一項研究則關注於那些在急診室被診斷為「周圍性眩暈」患者的卒中風險，結果發現：在為期一年的觀察期中，那些被診斷為「周圍性眩暈」的患者相較對照組而言有更高的卒中風險，特別在出院 30 天內。這就意味著，部分表現為眩暈而被診斷為周圍性眩暈的患者實際是 TIA 或卒中所致。
如何早期識別
由於後循環卒中的預後較前循環卒中更嚴重，即使是那些表現為孤立性眩暈的後循環小卒中也有一部分是大動脈粥樣硬化所致的。因此需要我們提高對其的早期識別，比如使用神經耳科學的查體如頭脈衝-眼震-眼偏斜（head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS）床旁檢查法，TIA 危險分層工具如 ABCD2 評分、以及影像檢查如灌注成像。
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急性持續性前庭綜合徵
急性持續性前庭綜合徵（Acute prolonged vestibular syndrome）是指持續時間超過 1 天的急性自發性眩暈。前庭神經元炎和後循環卒中為其中最重要的原因，通過 HINTS 檢查可以很好地鑑別評估。
但也有有研究表明：對於持續時間大於 1 天的急性眩暈，HINTS 檢查比神經影像更敏感，但是對於持續時間小於 1 天的眩暈卻並不確切。
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急性短暫性前庭綜合徵
一項單中心機構對所有急性短暫性前庭綜合徵（Acute transient vestibular syndrome，ATVS）的患者行 PWI 或 DWI 掃描，結果發現：約四分之一的 ATVS 為急性腦血管病所致（TIA 及卒中），當伴隨有局灶性神經系統缺損症狀和/或嚴重的頭頸部疼痛時對於卒中的診斷有提示作用。值得注意的是，約三分之一症狀或體徵已完全緩解的 ATVS 患者在隨後的檢查中被確診為卒中或 TIA。
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同時累及外周和中樞的前庭病變
可同時累及中樞及外周前庭系統的疾病多種多樣，其中最常見的就是小腦前下動脈受累的腦梗死，而 HINTS 檢查對此並不能準確預判，實際上，在最後確診為 AICA 梗死的患者當中，HINTS 的假陰性率大概是 17～29%。
Wernike’s 腦病是引起急性雙側前庭系統症狀最常見的原因，而橋小腦角腫瘤及變性疾病則是慢性單側或雙側前庭功能症狀最常見的疾病。這表明，除了行 HINTS 檢查，認真全面的神經科查體也非常重要。
圖 1：同時累及中樞及外周的急性前庭病變（右側小腦前下動脈梗死所致）。(a) 甩頭試驗：右側水平管衝動增益適度下降，而其他管道的正常或輕度下降；(b) 眼球震顫：向左注視眼球震顫更明顯；(c) 變溫試驗：右側麻痺，提示外周前庭系統受累；（d）DWI 顯示：急性腦梗死（右側小腦絨球小結葉）
還有這些可治性病因
研究表明，部分中毒或代謝因素會導致中樞性眩暈，由於這些眩暈在及時去除治病因素後往往是可逆，所以早期識別並積極干預非常重要。
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熱射病
頭暈和眩暈是熱射病的常見症狀。最近的一項研究描述了熱射病後發生延遲性前庭系統病變的臨床及實驗室特徵。 在這項研究中，三名急性熱射病患者在熱暴露約一週後出現眩暈。 當時的體徵包括自發粗大的眼震、凝視誘發性眼震，異常甩頭試驗等。
研究顯示熱射病患者會出現小腦浦肯野細胞丟失和小腦萎縮的現象，這表明前庭小腦功能障礙可能是熱暴露後遲發性前庭系統病變的一種機制。
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甲硝唑中毒
甲硝唑可引起小腦的功能障礙，行 MRI 檢查可顯示甲硝唑中毒性腦病患者的小腦深部核團受累，腦幹，胼胝體和其他腦區也可能被累及。
一項研究報道了行冷熱試驗期間出現雙側前庭眼反射（VOR）異常、甩頭試驗異常及凝視誘發的眼球震顫等，這些發現提示了中樞或（和）外周前庭系統受累。 儘管確切的機制尚不清楚，硫胺素代謝途徑的改變被認為是甲硝唑誘發前庭系統病變的一大原因。
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其他
X 連鎖腎上腺腦白質營養不良及乙酸 b-氟乙酯（滅鼠劑的一種）中毒可引起小腦萎縮及其相應的眼球運動異常。普瑞巴林可能引起可逆的眩暈和粗大眼震，尤其是當與其他抗癲癇藥物同用時。
結語
根據不同的原發病，中樞性眩暈可有不同的疾病譜。為了正確診斷並治療中樞性眩暈，詳實的病史、認真的查體和適當的神經影像學檢查是必不可少的。認識到中樞前庭系統功能障礙的特徵性表現，將會增強我們對中樞前庭功能的瞭解並更好地對中樞性眩暈行相關診療。
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