2月13日和14日，湖北宣佈新增新冠肺炎病例共19663例。
病例數快速上漲，是湖北開始將CT臨床診斷病例數納入“確診”統計，診斷方式改變，有效切斷了疫情傳播的路徑，卻使核酸檢測技術更為尷尬。
假陰性感染者頻繁出現、檢測效率被指低下、試劑質量受質疑，不少人開始質疑其臨床應用價值。中國醫學科學院院長王辰公開表示“核酸對於真實病例的檢測率不過30%至50%”。
日常臨床診斷中，核酸檢測一直擔負結核、乙肝、甲流、艾滋病等多類病毒檢測的重任，成熟項目的檢測，準確率均可達到90-95%以上，為何在此次疫情中馬失前蹄？
上海復星長征副總經理楊志軍在接受《21CBR》專訪時，引用了辛棄疾的一句詞，形容當下核酸檢測行業的窘境：“元嘉草草，封狼居胥，贏得倉皇北顧”。
早在1993年，復星長征的第一款醫療產品PCR乙肝診斷試劑，就是針對當時最可怕的傳染病——病毒性肝炎，後一直專注於甲乙流等呼吸道病毒的檢測試劑研發生產。
“核酸檢測本來是病原體檢測的最好方法，但是疫情情勢所迫，只能匆匆上馬，投入研究的時間和精力都不夠。”
楊志軍解釋，由於疫情十萬火急，核酸檢測用品不得不倉促上陣，嚴格意義上是一個科研試劑盒，而不是臨床診斷試劑盒，且受制於臨床實踐的多種因素，致使狀況不斷。
固然情有可原，短短20多天，備受一線醫護和公眾的質疑，陷入20年來的又一次危機，行業依然亟需深刻反思。
新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒
好消息是，十幾天前，復星長征已研發完成了新型的核酸檢測試劑，正申請應急審批。該款試劑已完成300多例臨床標本，暫未發現“假陰性”。
疫情來勢洶洶，檢測診斷的或陰或陽，本質是一場人類與病毒的較量。
以下為楊志軍自述：
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十萬火急，1年的事只給1周
從時間週期看，通常一款新試劑，實驗室研發階段要在1年左右，加上臨床研究和報批時間，一般需要3年左右。現實是，疫情防控刻不容緩，試劑從研發到生產的時間，不足一個月。
任何產品，生產不難，精準不易，核酸檢測試劑更是如此。引物探針設計的質量、反應體系的組成、生產過程和質量控制過程等，很多環節會導致靈敏度低或者特異性不好。
在研發、生產、質量控制的各環節，只有全流程嚴謹，才可能生產出好用的檢測試劑盒。即便產品好，也必須清楚承認存在的侷限性，它不能解決臨床診斷的所有問題。
工作人員正在實驗室內調配試劑
研製一個可用的試劑，時間較短。得到病毒序列後，設計多對引物和探針，進行原材料研究及檢驗，研發生產工藝和質量檢驗規程，進行半成品和成品檢驗，完成三批試劑的初步性能研究，如果加班加點，大概只要一個星期左右。
本質上，這畢竟是一個科研試劑盒，不是臨床診斷試劑盒，其中省略了大量研究內容， 如生產工藝和質檢規程的可靠性研究、日間精密度、儲存穩定性、運輸穩定性、開瓶穩定性、適用樣本類型、樣本穩定性、陽性判斷值研究、臨床研究等重要環節。
應對疫情需要，應急審批下不得不省略很多環節，自然，臨床應用時會涉及很多問題。比如，一旦實用，怎麼判斷臨床的檢測結果？
對於定性檢測試劑，一般有檢測信號是陽性，沒有則是陰性的，然而，臨床上的靈敏度、特異性與實驗室裡的分析靈敏度、分析特異性，很多時候是兩回事。
試劑開發過程有個重要環節，叫“陽性判斷值研究”，要用大量已知結果的臨床標本，研究合適的陽性判斷方法。
具體到這次應急批准的試劑，有單靶標、雙靶標、三靶標試劑，各有各的陽性判斷方法，比較三種試劑的陽性判斷方法後，會發現明顯的衝突。
比如，單靶標試劑檢測ORF1ab基因，只要檢測結果陽性，就認為患者感染新型冠狀病毒；雙靶標試劑一般檢測ORF1ab基因和N基因，兩個基因同時陽性才能判定為陽性。
如果單靶標試劑是準確的，那麼雙靶標試劑會造成漏檢，因為多了一個限制條件；如果後者是準確的，那麼前者會存在假陽性，因為少了一個限制條件。
再看三靶標試劑，檢測ORF1ab基因、E基因和N基因，說明書上推薦的是ORF1ab基因陽性時，E和N任意一個陽性即可判定陽性，這不只與前兩種存在差異，相關部門早期的建議又有不同，三個基因中任意兩個陽性就判斷為陽性。
到底哪一種檢測試劑、哪一種判斷方法與臨床實踐最吻合，尚無定論，為什麼？
因為我們不完全清楚病毒自身的特性和臨床表現，時間緊迫，開發試劑時也無大標本可用，很大程度上，陽性判斷方法只能憑經驗進行設定，所以，藥監局是以臨時應急審批的方式批准上市，而不是正式批准。
工作人員查看實驗數據
現在臨床病例增加，陽性判斷值的問題有望迅速解決，用以改進試劑的臨床應用效果。
另外一個重要問題，涉及檢測試劑的亞型涵蓋，能否將所有可能出現突變的新冠病毒都檢測出來？比如甲流檢測，要涵蓋H1N1、H5N1、H7N9等多種亞型，新冠病毒會出現多少種突變、存在多少種亞型，我們暫時無法知曉，也沒有辦法評價試劑亞型涵蓋是否全面。
從研發成本看，通常一款試劑的直接投入在百萬元上下，應急試劑的臨時性投入，成本則高得多，不只是人員調配，還有大量缺乏臨床病例研究下的試驗成本。
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病理不明，更好更快的試劑正待審批
現在的檢出率，的確不理想，影響因素非常多，從患者特徵、取樣、樣本保存、運輸、核酸提取、檢測等多個環節都牽涉其中，已有詳細討論，我補充些自己的理解。
從疾病自然史來說，從病毒入侵、複製直到上呼吸道、下呼吸道相繼出現症狀，是一個連續過程，取樣時患者可能處於某一特定的階段。
從病毒入侵到能夠檢測出的時間段稱為“窗口期”。從現有手段看，核酸檢測是最早檢出病原體的方法，窗口期最短。
我們現在不清楚新型冠狀病毒侵入人體的具體途徑，只能做出假設。已發表的資料來看，其致病路徑類似於甲型流感病毒，從上呼吸道出現症狀到呼吸窘迫的時間，大概3-7天，中位數是5天。
一旦已出現下呼吸道症狀，病毒在上呼吸道樣本中的檢出率會降低，這樣，如僅僅取上呼吸道標本，就容易造成漏檢。
現在上呼吸道採樣普遍用咽拭子，從我們實際經驗看，鼻咽拭子的檢出效果會更好，至少，從過往甲流檢測看，鼻咽拭子相比咽拭子的檢出率要高10-20%。
至於檢測效率低，主要體現在從取樣到結果的週轉時間長以及一次檢出率低。提高效率，主要在縮短核酸提取時間、優化遞送和檢測流程。
比如，很多廠家要配套手工提取試劑，若採用全自動核酸提取儀可大幅縮短檢測時間。至於試劑本身，不同廠家的擴增時間差別不大。
針對現有檢測問題，十幾天前，復星長征研發完成了新型冠狀病毒核酸檢測試劑，正積極申請國家藥監局應急審批。該產品可實現對新型冠狀病毒ORF1ab、N、E三個基因靶標的定性檢測。
目前，該款試劑已完成300多例臨床標本，臨床數據來看，暫未發現“假陰性”問題，準確率相當高，配合自動化監測，可更快速檢測出無發熱、無症狀患者。
我們測算了全自動核酸提取儀的檢測效率，只要配套快速核酸提取儀及提取試劑，一個實驗室三個分區可連續作業，只需兩個操作人員，目前記錄是2小時內完成96個樣本的全部檢測。
以此換算，一個三甲醫院，如果擁有3-5臺自動提取儀，一天檢測樣本可以超過1000人份，遠超目前200份/天的水平，使大規模篩查疑似患者成為可能，也大幅降低操作人員被感染的風險。
之前，大量檢測要排隊，這和管理規定有關，所有檢測要送往CDC完成，這樣就要經過樣本收集、醫院登記、送檢、反饋結果等多個步驟，過程就被人為拉長。
現在，湖北30多家醫院可以直接檢測，有的醫院一天就可以做1000多份核酸檢測。
進一步提高檢測的精準度，試劑中長期穩定性、不同樣本類別及其穩定性不同儀器臨床樣本檢測的匹配性等方面，都還要研究。
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二次危機，診斷行業亟需反思
作為診斷行業的一員，我看到這幾天媒體報道還是挺傷心的：本來診斷業是為臨床排憂解難，結果造成這麼多困惑。
核酸檢測發展以來，本次疫情觸發的普遍質疑，是在國內臨床應用方面遭遇的第二次危機。
第一次是核酸檢測濫用，1998年，當時的衛生部臨檢中心不得不暫停其臨床應用，隨後，主管部門出臺了一系列管理規定，舉辦多場次的臨床應用培訓班，才使核酸檢測成為臨床信賴的檢測手段。
在新冠肺炎之前，沒有醫生質疑核酸檢測的可靠性。現在，來自臨床一線的嚴重質疑，要求行業內的每一個人認真反省，積極改進。
核酸無法確診的情況下，有臨床醫生提出以CT確診的建議。一般公眾對此也有誤解。
這個提法沒有問題，臨床實踐中也常出現，比如結核病的診斷，無法檢測到結核桿菌時，根據臨床表現、影像學以及其它指標綜合判斷後也可以診斷。
CT對核酸陰性的典型症狀者的診斷，同樣很有價值，但是，無論理論或實踐上，CT都不可能替代核酸檢測。目前，檢測病原體，最可靠的方法就是核酸檢測，效率和成本最理想。
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