免疫治療是目前最火的癌症治療方式，也是非常燒錢的治療方式。一個月的費用最少1.5萬，沒有進醫保，還不報銷。
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張xx
某位癌症病人
這個藥物使用多久，才能判斷是否有效？
相信很多人都跟他有一樣的疑問， 因為以往的治療經驗，包括化療我們一般是42天（也就是兩個療程複查CT,評估一下這個藥物是否有效）。
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靶向治療，一般我們要求患者一個月複查CT，評價一下藥物是否有效，更有甚者，比如ALK抑制劑克唑替尼，有些人使用幾天見效。
因為確實免疫治療的費用太高，很多患者用1個療程後，就會問醫生是否有效，對於這樣“著急”的患者，我們很為難。
因為PD-1/PD-L1抑制劑起效的時間通常在3個月左右，因此建議患者每8～10周複查一次腫瘤部位的CT或MRI，判斷腫瘤大小情況、對比過往情況，從而判斷治療效果。
患者疑問：
為什麼化療、靶向治療一個月就可以判斷療效，而免疫治療卻要三個月？
原因如下：
化療
化療是殺死增值速度比較快的細胞（如癌細胞），靶向治療是針對腫瘤突變的細胞。不管是化療還是靶向治療都是針對腫瘤細胞起作用。
而免疫治療（即抗PD1/抗PD-L1治療）不是直接殺傷癌細胞，而是激活身體的免疫系統來殺滅癌細胞。
這就是為什麼化療、靶向起效快，免疫治療起效慢的原因。
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很多患者把免疫治療PD-1/PD-L1單抗藥物當作是神藥，不管什麼類型的腫瘤，化療、靶向等相繼耐藥後，都想嘗試免疫治療。
還有一些患者，拒絕化療，直接要求使用免疫治療。解釋了那麼多，到底什麼樣的患者能夠獲益於這種全新的PD-1和PD-L1免疫治療方法呢？
學術界廣泛認可的對PD-1抗體、PD-L1抗體敏感的人群主要有如下的特點：
（1）PD-L1表達高，PD-L1表達＞1%即可用，PD-L1表達＞50%療效更好；
（2）腫瘤基因突變負荷TMB高，TMB＞20/Mb療效好；
（3）腫瘤組織中有大量免疫細胞浸潤，也就是所謂的TIL高；
（4）微衛星高度不穩定即MSI-H;
（5）患者腫瘤大小較小、年齡較輕、身體一般情況較好等
有預測指標的檢測
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PD-L1表達水平
1、T淋巴細胞表面的PD1蛋白和腫瘤細胞表面PD-L1蛋白結合是導致腫瘤細胞發生免疫逃逸的機制，破壞兩者的結合是目前免疫治療的理論依據。
換句話說，腫瘤細胞表面的PD-L1表達越多，使用免疫藥物PD-1和PD-L1的效果越好（ps：T淋巴細胞表面的PD1沒辦法檢測）。
PD-L1（程序性死亡受體）表達是最早被發現的與腫瘤進展相關的生物標記物，也是FDA批准用於預測免疫檢查點抑制劑藥物療效的生物標誌物之一。
目前PD-L1在國內很多大型醫院病理科都可以檢測，採用的癌組織進行免疫組化染色，鏡下評估癌巢中PDL1陽性細胞的比例。但是免疫組化檢測，必須是新鮮的腫瘤病理組織（一般為半年內才可以使用）。
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而對於腫瘤病理切片時間長並且短期內沒辦法重新取腫瘤組織的患者怎麼辦？
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可以通過血液檢測腫瘤循環細胞（CTC）檢測PD-L1表達，只要抽取外周血即可。一般來說，PD-L1高表達：對免疫藥物治療效果可能比較好；PD-L1低表達或不表達：對免疫藥物治療可能比較差。
這也不是絕對的，有些PD-L1高表達的患者療效卻不如人意，而PD-L1低表達的患者，效果卻出奇的好。分析如下：
1、PDL1表達的檢測準確性不高。
2、PDL1不同腫瘤部位表達水平不同，同時患者接受其他治療的同時也會改變PDL1表達。
3、除了PDL1還有其他指標影響免疫治療的療效。
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腫瘤TMB檢測
TMB，全稱是“腫瘤基因突變負荷”，tumor mutational burden。
具有高TMB的腫瘤患者具有更多的新抗原，可以使得免疫系統識別腫瘤，並激發抗腫瘤T細胞數量的增加及抗腫瘤應答的能力;
對於那些TMB很低的腫瘤患者，由於新抗原很少甚至沒有，殺傷性T細胞難以識別，所以這部分患者也就很難從免疫檢查點抑制劑的治療中獲益。
使用二代NGS測序方法，TMB水平分為三組：
高TMB（≥20個突變/Mb）、中TMB（6-19個突變/Mb）、低TMB（1-5個突變/Mb）。
TMB高水平組相比TMB低水平組治療時間更長，臨床獲益更好。這個分級方法，大家在對照自己的檢測報告時可以參考。
同時TMB檢測也分為組織和血液學檢測兩種，目前醫科院腫瘤醫院王潔團隊對血液學檢測TMB進行了肯定。所以，不管是病理組織還是外周血，對TMB檢測都是有用的。
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MSI/MMR檢測
錯配修復功能完整（pMMR）和微衛星低度穩定(MSI-L)代表兩種不同檢測方法所產生的結果，但它們代表的臨床指導意義非常類似，pMMR可以被認為是等同為MSI-L。一個是蛋白水平，一個是基因水平。
• 腫瘤標本做四個錯配基因的免疫組化蛋白檢測，只要這四個蛋白裡面任何一個蛋白是表達缺失的，腫瘤就屬於這是錯配修復功能缺陷（dMMR）。如果四個蛋白全部是陽性表達，就是錯配修復功能完整（pMMR）。
• 採用PCR的方法可以檢測腫瘤細胞DNA中微衛星位點的長短，與對應的正常細胞DNA進行比較。根據檢測結果可以分為三個不同的類型：MSI-H（微衛星高度不穩定），MSS（微衛星穩定）和MSI-L（微衛星低度不穩定）。
• 等同於微衛星高度不穩定（MSI-H），則等同於微衛星低度不穩定（MSI-L）或微衛星穩定（MSS）。
• dMMR（MSI—H）表示對免疫療法敏感，能從免疫治療中獲益；
• pMMR（MSI—L、MSS）表示對免疫療法不敏感，不太可能從免疫治療中獲益。
目前對於微衛星穩定或者不穩定的研究在實體瘤中較為廣泛。如婦科腫瘤、肺癌、消化道腫瘤等。
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MSI、PDL1與TMB應該檢測哪個？
以上的三個指標是獨立的個體，互不影響。任一指標提示免疫治療獲益，都是可以酌情考慮接受PD-1抑制劑治療的。
MSI、PD-L1檢測的費用比較低，比較方便，而TMB使用二代測序的辦法，費用相對來說較高。可以單獨做MSI、PDL1檢測，但是一般TMB檢測同時包含MSI、PDL1檢測。
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