胃中有熱，全身陽虛，解法：附子瀉心湯主之

附子瀉心湯出於《傷寒論·辨太陽病脈證並治下》篇。本方在仲景的五瀉心湯中，既不同於大黃黃連瀉心湯，也不同於半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯三方用於寒熱夾雜、虛實相兼的痞證，而是一首較難掌握的方劑。然而，若是真正把握了它，在臨床上便有較大的實用意義。

極寒大熱，配伍精當

從病情的需要出發，將寒性藥物與熱性藥物組合成方，是仲景遣方用藥的獨到之處，這在六經病證的施治中，始終都得以體現。附子瀉心湯由大辛大熱的附子與大苦大寒的大黃黃連黃芩組成。可以說是仲景寒熱並用方中最簡練、最單純的一首方劑，具有針對性強、副作用小的特點。

一般說來，疾病是機體陰陽失調所致，平調陰陽是治療疾病的總則。寒熱並用，溫清兼施，就是從平調陰陽出發，以達到陰陽常閾為目的。本方名為“瀉心”，實則是以苦寒之大黃、芩、連清洩心下部位之熱，亦即降低胃脘過盛之陽，同時用辛熱之附子溫壯在表不足之陽，使之達到陰陽平衡。況且以三黃與附子共同組方，三黃得附子，其苦寒沉凝不致留滯陰邪，附子得三黃，其慓悍暴烈不致劫傷津液。如此極寒大熱集於一方，全收復陽驅邪之效。

更為獨特的是本方的煎服法。大黃、黃連、黃芩三味，以麻沸湯漬之，須臾絞去滓，是指三黃不用煎取，且用開水浸泡的時間也不長，為的是隻取其輕清之氣，以清洩胃熱而消痞；附子另煮取汁，取其醇厚之味，以溫陽固表而消除惡寒並止汗，真可謂寒熱異氣，並行不悖，分建奇功，誠為先聖之妙用。

有人認為本方與黃連湯、乾薑黃連黃芩人參湯、烏梅丸、麻黃升麻湯同屬清上溫下之劑，用以治療上熱下寒證，此說不無道理。但本方以附子與寒涼藥相配伍，其他四方均以乾薑為主與寒藥配伍，附子主表而不守，為整體陽虛而設；乾薑守中而不走，針對中焦局部陽虛有寒。顯然整體包括了局部，因而附子瀉心湯主治的下寒證，可有中焦虛寒的表現，但又遠遠不限於此，這一點在臨床實踐中得到了充分的證實。

某女，37歲。2015年2月25日來診。患者胃脘部隱痛10餘年。去年以來疼痛加劇，先後服藥已數十劑，仍未見效。現覺心下脹悶而痛，時有燒灼感與噯氣，飲食、二便尚可；舌質暗紅苔黃，脈細緩。診脈時觸及兩手及腕發涼，據稱平素常四末不溫，且時有畏寒，1周前經胃鏡檢查診為：淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍。

翻閱既往病歷，所服中藥多為四逆散合金鈴子散、陳夏六君子湯、半夏瀉心湯及其他行氣止痛方藥。其中以寒熱並用的半夏瀉心湯比較適合此證，然亦未見效。原因恐與姜味甚辣，刺激性大有關。但更很重要的是畏寒與四末冷乃全身陽虛，並非中焦虛寒，故用乾薑無益此證。

選用附子瀉心湯合失笑散加味，每日1劑，服後逐漸好轉，至20劑服完，症狀消失。後以香砂養胃丸調理善後，並囑注意飲食，保證充足睡眠，至今胃病未見覆發。

此例中病機責在胃中有熱，全身陽虛，附子瀉心湯主之，只要用之得當，加減相宜，便能收到良效。臨床上，有時並未嚴格按原方煎服之法，或取附子先煎，或三黃煎的時間短一些，效果也同樣好。大部分病人服藥後，大便次數可能增多，這是火熱下洩，邪有出路，只要事先向病人說明，便不會引起驚慌，即使有輕度腹痛，病者也能忍耐。

本文認為，本方是溫清並施的範例。藥物配伍嚴密，可廣泛運用於胃腸道疾患，也可用於胃腸道以外的一些病症，只要抓住胃中蘊熱、陽氣虛衰這一病機，並能靈活加減運用，便可取得滿意療效。

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