「心血管系統」重點知識筆記之六——冠心病（規培實習專用）

第六節 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。

2、左前降支是冠狀動脈粥樣硬化的好發部位，是心肌缺血導致心絞痛發作的“罪犯血管”，也是心肌梗死最長髮生的“罪犯血管”。

一、危險因素

1、吸菸、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、DM等。喝酒（無論多少）不是危險因素。

記憶：五高一男性

2、病變多見於40歲以上的中、老年人；男女比例為2:1,女性患者常在絕經後，HDL減少（HDL對心臟有保護作用）

獨立因素：血漿脂蛋白

急性冠狀動脈綜合症：包括不穩定心絞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。

二、心絞痛

（一）發病情況分類

1、勞力性心絞痛（也叫穩定性心絞痛）

(1)初發型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程<1個月；

(2)穩定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程>1個月；

(3)惡化型勞累性心絞痛：次數增多，程度加重；同等程度勞累所誘發的胸痛發作次數、嚴重程度及持續時間突然加重，對硝酸甘油的用量也增加了。

2、自發性心絞痛：某些自發性心絞痛患者發作時出現

暫時性的ST段抬高（心電圖特點），為冠脈突然痙攣所致，稱為變異性心絞痛。多在半夜或至凌晨發作，一般都30左右。屬於不穩定性心絞痛。首選藥物為CCB鈣通道阻滯劑。

3、梗死後心絞痛：在急性AMI不久或數週後發生的心絞痛。隨時有再發梗死的可能。

初發型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗死後心絞痛常稱為“不穩定型心絞痛”

根據病情發展過程分為：

穩定性心絞痛也叫勞力性心絞痛：勞動誘發。

不穩定性心絞痛：冠狀動脈不穩定的斑塊所致，輕微活動就可以誘發。

（二）臨床表現

（三）輔助檢查

1、ECG：ST段壓低0.1以上

2、穩定性才能做：心電圖負荷試驗（首選方法）：診斷冠心病最常用的非創傷性檢查方法。首選方法。誘發心絞痛發作。ST段呈水平型下斜型壓低大於等於0.1MA（從j點後0.06-0.08秒），持續兩分鐘為陽性標準。

心梗急性期、不穩定性心絞痛、心衰、嚴重心律失常或急性疾病患者禁做負荷運動試驗。

3、放射核素

4、冠脈造影：“金標準”。是明確診斷，確診，是心梗最可靠的方法，狹窄≥50%具有病理意義，狹窄>70~75%以上會嚴重影響血供。

（四）鑑別診斷

1、心臟神經症（嘆息樣呼吸+短暫刺痛）：為短暫（數秒）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛，患者常有嘆息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“無效”。女性多發。

2、肋間神經痛與肋軟骨炎：刺痛或灼痛，多為持續性而非發作性，疼痛與咳嗽、呼吸有關。1-2肋間，並不侷限於前胸。

1、穩定型心絞痛

(1)發作時藥物治療：首選硝酸甘油0.3~06mg舌下含化，1-2分鐘起效，約半小時後作用消失。

(2)緩解期治療：可用硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林。

①β-阻滯劑：從小劑量開始、逐漸增量，以免發生體位性低血壓。與硝酸酯類藥物合用可使心肌耗氧量下降，又可減輕各自的不良反應。可以和硝酸甘油合用，機制既可增強療效又可降低心肌耗氧量減輕不良反應。不宜用於：哮喘、變異性心絞痛、心動過緩、SSS、房阻、低血壓及心功能不良者。

②鈣拮抗劑（CCB）：地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平。變異性心絞痛首選CCB。

聯合用藥：β-阻滯劑和鈣拮抗劑聯合用藥常選用硝苯地平，因為地爾硫卓、維拉帕米減慢心率，抑制心肌收縮率的作用於β-阻滯劑有相加作用。

③阿司匹林：小劑量可減少穩定型心絞痛患者發生心梗的可能性。

(3)冠脈搭橋術（CABG、冠脈旁路移植術）：適應症①冠脈造影證實左主幹病變或有嚴重3支病變的患者； ②支架後狹窄；③有心梗併發症。

2、不穩定型心絞痛：如果舌下含服無效，一般靜滴硝酸甘油，包括硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林和低分子肝素。變異性心絞痛又叫冠狀動脈痙攣性心絞痛。

最佳方案：靜滴硝酸甘油+靜滴肝素。

三、心肌梗死

1、病因：最常見的原因是斑塊血栓形成（90%）。持續缺血1小時以上才發生梗死

2、臨床表現：

1）症狀： (1)好發：前降支，其供應範圍為左室前壁、心尖部、室間隔前2/3。

(2)胸痛--最先出現，可有發熱、噁心、嘔吐和上腹脹痛等表現。休息和含服硝酸甘油多不緩解。

(3)心律失常：1、快速心律失常多由於左冠脈心肌梗死，緩慢心律失常多由於右冠脈心肌梗死；

2、快速心律失常以室性心律失常多見（室早），AMI病人入院

前死亡原因多為室顫。

3、前壁心梗→→快速心律失常；下壁心梗→→緩慢心律失常。記憶：有沒有想快賺錢

（房室傳導阻滯），並伴有迷走神經張力增高。

(4)低血壓和休克：心源性，心肌廣泛壞死----40%以上

2）體徵： (1)反應性纖維性心包炎----2-3天出現心包摩擦音；

(2)二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂----心尖區粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀刺音。

3）心電圖：(1)特徵性改變：1、ST段抬高型----寬而深的Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置。

2、非 ST段抬高型---始終無Q波，ST段壓低（不會下降）。

(2)動態性改變：記憶---早期無異出T波；（數小時內）

ST段弓背高； （數小時後）

T波連接成單線；

病Q、R減為急變；

T波倒置好幾周；

對稱尖銳冠狀波。

3、心梗定位和定範圍

(1)左冠脈前降支阻塞常見，主要產生前間壁、室間隔前部及部分側壁心梗；

右冠脈阻塞常產生左室膈面、後壁、室間隔後半部及右心室的心梗。

(2)心梗定位歌

1、胸前導聯我只說數字，如我說1，就是指V1導聯，我說2，就是指V2導聯……以此類推。

2、心電圖的Ⅰ、AVL導聯任何時候都代表“側”；Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯任何時候都代表“下”，這是恆古不變的真理。下面我說的“見側加L”就是指加“Ⅰ、AVL”；“見下加F”就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。

3、心電圖的定位按“第7版內科學”。分前間隔、侷限前壁、前側壁、廣泛前壁、下壁（記住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF）、下間壁、下側壁、高側壁、正後壁。

歌訣： 一定熟記

前間123。① ①前間壁V1 V2 V3。

局前345。② ②侷限前壁V3 V4 V5

前側567。③ ③前側壁V5 V6 V7＋Ⅰ、AVL

廣前1－5。④ ④廣泛前壁V1 V2 V3 V4 V5

下間123。⑤ ⑤下間壁V1 V2 V3＋Ⅱ、Ⅲ、AVF

下側567。⑥ ⑥下側壁V5 V6 V7＋Ⅱ、Ⅲ、AVF

見下加F。 （Ⅱ、Ⅲ、AVF）

見側加L。 （加Ⅰ、AVL）

正後有78。⑦ ⑦正後壁V7V8

高側L8。⑧ ⑧高側壁Ⅰ、AVL、V8

4、血清心肌酶學：

記憶法：

肌紅蛋白：小紅2點開始發燒，12個小時還沒退，這1，2天不能上學了。

肌鈣蛋白I（cTnI）：我們3人11月24號請假去玩，7-10天后回來！

肌鈣蛋白T（cTnT）：他們3人最近1，2天就要值班一次，十天半月恐怕不能旅遊去了。

CK-MB：小梅和我說好4點約會，現在16：24了，他還沒來，我準備3，4天不理他

(1)診斷心肌梗死特異性最高的指標是：肌鈣蛋白，沒有肌鈣蛋白的情況下為CK-MB、LDH1、

(2)急性心肌梗死時，持續時間最長的血清酶是：LDH

(3)心肌梗死患者變化高峰出現最早的是：肌紅蛋白

5、鑑別診斷

(1)主動脈夾層：急起胸背部

撕裂樣劇痛，兩上肢血壓和脈搏有明顯差異，伴有虛脫表現，血壓升高。主動脈縮窄：上肢血壓大於下肢血壓。

(2)肺動脈栓塞：I導聯S波加深，Ⅲ導聯Q波顯著，T波倒置（S1Q3T3加深）

(3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心絞痛病人心電圖特點：ST段壓低。

一一對應（題眼）：只要題中有ST段弓背向下抬高------急性心包炎

6、併發症

(1)乳頭肌功能失調或斷裂：

心尖區出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣雜音；功能失調為一過性收縮期雜音，斷裂為持續性收縮期雜音。

一對應（題眼）出現心尖區出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣雜音---乳頭肌功能失調或斷裂

喀喇音現有後來消失（提示為一過性的）----失調。如果是持續性的就是斷裂。

(2)心臟破裂：常在起病1周出現，好發部位：左心室遊離壁破裂。

記憶：左為原配，破裂了。

位置：胸骨左緣3-4肋間。

(3)栓塞：最常引起腦栓塞。下肢深靜脈血栓形成部分脫落，產生肺栓塞。

(4)心室膨脹瘤（室壁瘤）：好發部位：左心室（記憶：原配生氣長瘤了，最後破裂了）

左側心界擴大（心臟波動較廣）

，ST段持續抬高。

一一對應（題眼）：

心梗+心界左擴+ ST段持續抬高-----室壁瘤

(5)心肌梗死後綜合症（Dressler’s綜合徵）：

表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發熱、胸痛等症狀。

7、治療：原則是儘快恢復心肌的血液灌注（到達醫院30分鐘內溶栓——90分鐘內介入）

(2)解除疼痛：嗎啡（多用，減低神經耗氧量）、哌替啶。

(3)再灌注心肌：是急性心梗早期最重要措施（溶栓、PCT）

1)溶栓：指標是小梅（CK-MB）。

適應症：

①兩個或兩個以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴左束支傳導阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲；

②ST段顯著抬高的心梗患者年齡>75歲，權衡利弊仍可考慮；

③ST段抬高的心梗，發病時間已達12~24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮；

禁忌症：禁忌症歌訣：出血缺血腦腫瘤；主夾高壓有外傷；近期手術穿刺術（穿刺大血管）

①既往發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件；

②顱內腫瘤；

③近期（2-4周）有活動性內臟出血；

④可疑主動脈夾層；

⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；

⑦近期（2-4周）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復甦；

⑧近期（<3周）外科手術；

⑨近期(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管穿刺術。

溶栓再通標準（溶栓是否成功的依據）：

①ST段於2小時內回降>50%；②胸痛2小時內基本消失；

③2小時內出現再灌注心律失常；④CK-MB酶峰值提前出現（14小時內），此為靈敏指標。

PTCA的適應症及禁忌症：

PTCA的適應症：記憶：兩個高，一個不高

ST高左束阻 ST休克 ST但梗窄

禁忌症：過半天，非梗死

（12小時）（不是梗死的相關動脈）

溶栓後仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低者，應實行補救性PCI。

①室早或室性心動過速——立即利多卡因。

②室顫——非同步電除顫。

③心梗+緩慢性心律失常——阿托品0.5~1mg肌肉或靜注。

④房阻發展到二度——人工起搏器。

(5)控制休克：首選的措施：補充血容量。低分子右旋糖酐補充血容量、糾酸、保腎等措施。

(6)治療心衰：嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴張劑減輕左心室的後負荷。在梗死後24小時內禁止用洋地黃類，有右心室梗死的患者慎用利尿劑。

心梗診斷：心電圖；特點：ST弓背向上抬高；心肌酶：最特異的是小白，第二位小梅；

為什麼右心室梗死應慎用利尿劑：

右心衰竭，那麼再到達左心室的血容量是有所不足的，足夠的血容量本身也是保證心功能的一個重要因素，此時左心室功能本身還可以，但是你本身到達左心室的血容量不足，如果再過多的利尿導致進一步不足，那左心室射血功能也會進一步惡化的，因此右心衰應該慎用利尿劑，比如急性心肌梗死，如果發現是右心室梗死的，那麼適當的保持一定的補液量還是應該的，不要過度限制和拼命用利尿劑。同時適當的運用比如多巴酚丁胺等強心劑還是可以的。

而左心衰則不然，本身進入左心室的血容量是夠的，但是左心室本身射血功能下降，你此時沒有能力把很多血液打出去的，那麼適當的減輕左心室的負擔降低負荷是有幫助的。

但是實際上臨床很少見到單純左心衰和右心衰的，還得結合臨床實際看問題，當然對付考試，紙上談兵那另外一碼事了。

(7)β-阻滯劑：治療不能用B受體阻滯劑，可以二級預防心梗。防止梗死範圍擴大。不能用於治療。

(8)抗凝療法：目前多用在溶栓後，單獨應用者少。在梗死範圍較廣，複發性梗死，或有梗死先兆者可考慮應用。

血清總膽固醇(TC):高TC首選HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類）

甘油三酯(TG)：高TG首選貝特類。

低密度脂蛋白(LDL)

高密度脂蛋白(HDL)

治療的歌訣：高膽他訂：高膽固醇用他訂類；

高甘貝特 高甘油三脂用貝特類；