引用本文：中國醫師協會外科醫師分會多學科綜合治療專業委員會，中國抗癌協會大腸癌專業委員會．結直腸癌肺轉移多學科綜合治療專家共識（2018版）[J]．腫瘤綜合治療電子雜誌，2018，4（4）：1-15．

1　結直腸癌肺轉移概論和流行病學

結直腸癌的發病率逐年上升，2015年我國結直腸癌發病率和死亡率均位於所有惡性腫瘤的第5位^[1]。結直腸癌發病率升高的趨勢在大城市尤為明顯，已經上升為上海地區的第二高發腫瘤。近年來，隨著胸部CT的廣泛應用，被診斷為肺轉移的結直腸癌患者比例也越來越高。法國1976—2005年的數據顯示，肺轉移佔所有轉移性結直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）的6.3%^[2]；意大利1994—2010年的數據顯示，初發肺轉移的mCRC診斷比例已上升至29.2%^[3]。北京大學腫瘤醫院1996—2017年的回顧性資料顯示，肺轉移病例佔所有mCRC患者的32.9%，而初發肺轉移患者達24.5%^[4]。目前，肺臟已成為僅次於肝臟的第二常見轉移部位。由於直腸癌患者更易發生肺轉移^[2,5]，且我國直腸癌患者比例（ 近50%）明顯高於歐美國家（約30%）^[6-9]，故結直腸癌肺轉移的診斷和治療對於我國而言是一項更為重要的臨床問題。

與其他遠處轉移不同，肺轉移病變生長相對較慢、總體預後較好^[10]，因而不能完全參考其他部位（肝臟、腹膜等）轉移的治療模式；但目前無論國際或國內，均無針對結直腸癌肺轉移的指南或專家共識。因此，中國醫師協會外科醫師分會多學科綜合治療專業委員會和中國抗癌協會大腸癌專業委員會組織國內相關領域專家，結合國內外研究報道以及專家的臨床實踐經驗和認識，充分進行討論，達成《結直腸癌肺轉移多學科綜合治療專家共識（2018版）》（以下簡稱“本共識”），以便推薦結直腸癌肺轉移的最佳多學科治療（multidisciplinary therapy，MDT）。

按照肺轉移和原發灶的出現時間，肺轉移可分為“ 同時性肺轉移”和“ 異時性肺轉移”。基於對肝轉移預後的研究，通常將這一時間段界定為3～6個月，但這種界定在肺轉移中頗具爭議^[2,5,11,12]。法國一項30年的調查發現，對於所有肺轉移患者而言，同時性肺轉移5年生存率略高於異時性肺轉移（ 以原發灶切除術後3個月為分界），分別為6.9%和4.6%^[2] ；對於可切除性肺轉移而言，異時性肺轉移的預後似乎優於同時性肺轉移

按照肺轉移和其他遠處轉移的先後順序，肺轉移分為“ 初發肺轉移”和“ 非初發肺轉移”。初發肺轉移定義為肺臟作為首個遠處轉移臟器，無論是否伴有其他遠處轉移，包括所有的同時性肺轉移和初發異時性肺轉移（原發灶切除術後出現的轉移和術前新輔助治療期間出現的肺轉移），佔所有肺轉移的74.4%^[4]，是本共識的主要討論範疇。非初發肺轉移則是在其他轉移性疾病治療過程中出現的肺轉移，屬於異時性肺轉移。

按照是否伴隨肺外轉移，肺轉移分為“單純性肺轉移”和“ 非單純性肺轉移”；前者不伴肺外轉移（無論是否存在原發灶），後者伴有肺外轉移（無論是否存在原發灶）（不同肺轉移定義參見附錄）。

初發肺轉移患者中，單純性肺轉移佔37.7%～44.5%，其中僅有21.1%～32.5%的患者可以接受肺轉移灶的根治性治療

2　結直腸癌肺轉移診斷與鑑別診斷

2.1　影像學診斷

2.1.1　診斷方法　除非出現癌性淋巴管炎、大面積胸膜轉移等，結直腸癌肺轉移患者一般不會出現呼吸道症狀和體徵。因此，推薦高分辨率胸部CT檢查，不建議採用其他影像學檢查如X線胸片和MRI。推薦採用增強胸部CT掃描診斷縱隔及肺門淋巴結轉移。

2.1.2　診斷指標與風險因素

（1）直接影像診斷：位於雙肺外帶及下野，大於5 mm，邊界清晰，分葉或短毛刺的實性或磨玻璃樣結節^[17-20]。

（2）支持診斷的風險因素：發病年齡＞70歲、雙肺多髮結節、異時性肺內結節、胸膜增厚或積液、直腸癌（特別是中低位癌）、局部進展期結直腸癌（特別是侵犯腸壁外血管）、淋巴結分期較晚、原發灶血管淋巴管浸潤、術前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平升高、原發灶為KRAS突變、已存在肝臟轉移或其他肺外轉移灶等^{[2,5,12,14,19-25]}。

（3）癌性淋巴管炎：位於邊緣的血管氣管束不規則或結節樣增厚，小葉間隔均勻或結節樣增厚，但肺小葉形態正常，呈多角形改變，區域淋巴結腫大；其他徵象為肺內散在結節、胸膜肥厚及胸腔積液。

（4）鑑別診斷：結直腸癌肺轉移需與其他良/惡性結節鑑別，如原發性肺癌、良性非特異性結節、感染性病變以及免疫性疾病。

2.1.3　胸部CT影像無法明確性質的肺結節（indeterminate pulmonary nodules，IPN）

（1）IPN的診斷：推薦由兩名及以上影像科專家進行閱片^[20]，並與臨床醫師討論，結合風險因素、隨訪情況及病理檢查等綜合判斷結節性質。

（2）肺轉移相關風險因素：同上。

（3）IPN的隨訪：建議隨訪中掃描設備和方法保持一致。風險因素較多時，每3個月行胸部CT掃描；風險因素較少時，頻次與原發腫瘤保持一致；如確認為良性結節，不再密切隨訪。①經隨訪傾向肺轉移瘤：腫瘤體積增大及數量增多；化療期間腫瘤體積縮小或數量減少，但不排除良性結節可能。②經隨訪傾向良性結節：化療結束或未行化療，IPN無變化。③經隨訪不能定性：推薦PET或PET/CT檢查；但小於1 cm或磨玻璃樣結節不推薦使用PET檢查。④對於經密切的臨床和影像學隨訪仍無法定性的IPN，如果其定性將影響臨床治療決策，則推薦行病理檢查：可手術完全切除者，推薦經MDT小組討論後手術切除所有病灶；不可手術完全切除者，推薦支氣管鏡下活檢（ 中央型病灶）或CT引導下活檢（周圍型病灶）。

2.1.4　肺外病灶的評估　肺臟是結直腸癌第二位轉移靶器官，肝臟是第一位轉移靶器官，因而需首先明確是否存在肝臟轉移。另外，確診為結直腸癌肺轉移的患者較其他患者更易出現腦轉移和骨轉移

2.2　病理學診斷及分子生物標誌物檢測　結直腸癌肺轉移病理：高中分化腺癌腺腔常較為寬大，被覆上皮常較高大，腺腔常包含細胞碎屑及壞死物，部分可形成篩狀結構。肺原發浸潤性腺癌以腺泡狀生長方式居多，腺腔相對較小，被覆細胞常呈“鞋釘樣”，周圍常可見貼壁樣生長的原位腺癌結構。對於分化差的轉移性結直腸腺癌以及特殊類型腺癌，如黏液腺癌、印戒細胞癌與肺原發低分化腺癌、黏液腺癌及印戒細胞癌形態學難以區分，可依據免疫組化及詳細臨床病史加以鑑別。臨床常用一組抗體來鑑別結直腸癌肺轉移和原發性肺腺癌，其中結直腸癌肺轉移陽性的抗體包括CK20、CDX-2、SATB2等，原發性肺腺癌陽性的抗體包括CK7、TTF-1、Napsin-A等^[29]。若基因檢測顯示出原發性肺癌的特異性突變，可能對鑑別診斷有所幫助。

推薦常規進行KRAS、NRAS、BRAF以及微衛星不穩定性（microsatellite instability，MSI）或錯配修復（mismatch repair，MMR）蛋白檢測。因為

對於肺轉移患者，由於其分子特徵與原發灶具有一定差異，因而在條件允許的情況下，可考慮進行肺轉移灶的相關分子檢測，以更好地幫助腫瘤醫師制訂治療方案。但對於無法獲得轉移灶組織標本者，可考慮使用液體活檢技術進行相關基因及分子標誌物的檢測^[36]。但是，這一策略並未獲得大樣本臨床研究的驗證，且其結果解讀尚存爭議。

3.1　概述　由於肺轉移數量、位置、大小、原發灶、肺外轉移以及基因分型等多種因素均影響預後與治療決策，因此需要在MDT小組的指導下進行綜合治療，包括全身系統藥物治療、根治性局部治療[ 如R0手術切除、立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、消融術等] 及局部姑息性治療。MDT小組應結合患者臨床特點和醫療資源可及性，確定治療目的，從而制訂合理有序的綜合治療策略；在治療過程中，需要關注腫瘤的生物學行為、對治療的反應及肺外轉移病灶情況，及時調整治療預期和方案。因為目前尚缺乏高級別的臨床證據，因而本共識鼓勵各腫瘤中心在MDT小組的指導下開展前瞻性臨床研究，並鼓勵患者積極參與。

儘管肺轉移本身的發展較慢，並非影響生存和預後的主要因素，但MDT小組需要警惕肺內癌性淋巴管炎的可能。這種類型的肺內轉移預後極差，通常不推薦這部分患者進行任何腫瘤病灶的局部治療；全身系統藥物治療是主要治療方案，應根據患者病史、體力狀態及基因狀態決定使用何種藥物，儘可能選擇更有效的藥物治療方案。本共識後續討論中不包括此種特殊類型的肺轉移。此外，在診斷治療過程中，若原發灶或局部復發病灶存在出血、穿孔、梗阻等緊急併發症，建議對其進行處理後（處理手段可包含手術切除、支架植入、結腸造口等），再按照無症狀患者的處理流程進行治療。本共識後續討論中，針對的均為無原發灶或局部復發緊急併發症的患者。

3.2　同時性肺轉移　同時性肺轉移均為初發肺轉移，這部分患者的治療不僅需要考慮轉移灶的治療，也需兼顧原發灶的處理。在治療初始階段，由MDT小組判斷各轉移灶和原發灶是否可根治性切除，通常先給予全身系統藥物治療瞭解治療反應及腫瘤生物學行為，再綜合決定是否對技術上可達到無腫瘤狀態（no evidence of disease，NED）的患者進行所有病灶的根治性治療。對於無法達到NED的患者，在全身疾病控制良好時，推薦在MDT小組的指導下決定是否行局部病灶的處理（圖1）。

3.3　初發異時性肺轉移　異時性肺轉移主要包括原發灶切除術後出現的轉移，若肺轉移同時伴有局部復發，在局部復發可再次行根治性治療（如R0切除或根治性局部放療）時，則可將局部復發病灶等同於原發灶進行處理，具體原則參考“同時性肺轉移”；若局部復發無法行根治性治療，則將其等同於一處“不可切除的轉移灶”進行處理。具體的綜合治療原則見圖2。

初發異時性肺轉移也包括在術前新輔助治療期間出現的肺轉移（ 主要為直腸癌），此時的治療原則參考“同時性肺轉移”（圖1）。

3.4　非初發性肺轉移　非初發性肺轉移均為異時性轉移，為異質性較大的一組疾病。與初發異時性肺轉移不同的是，這部分患者既往已接受過前期藥物治療，藥物療效相對較低，且腫瘤醫師已經能夠根據既往的治療反應瞭解腫瘤的生物學行為。本共識推薦由MDT小組對患者的體力狀態、既往治療療效和不良反應、停藥間隔以及腫瘤的生物學行為進行綜合評估後，參考異時性肺轉移的推薦流程制訂最終決策（圖2）。

4　同時性肺轉移

4.1　單純性可切除性肺轉移　9.4%～12.2%的肺轉移患者適合進行局部治療^[3,4]，主要包括R0手術、放療或消融術。儘管沒有成熟的隨機對照研究，但手術被認為是獲益可能最明確的局部治療方式。現有的大多數回顧性研究結論仍支持手術治療優於單純化療：切除肺內病灶後，患者5年生存率為35%～70%，10年生存率為20%～30%

4.1.1　手術治療　手術切除原則：一般來說，肺轉移病灶的切除首選亞肺葉切除，如楔形切除或肺段切除，但在少數情況下，由於腫瘤較深或術中出血等情況，不得已行肺葉切除，這些患者的預後相對較差。即使R0手術，具有以下因素的患者預後也較差：多發肺轉移、肺門/ 縱隔淋巴結轉移、術前CEA水平高、轉移灶直徑較大、無病間期（disease free interval，DFI）較短、高齡、原發灶分期晚、原發灶位於直腸、手術未達R0（表1）。

對於術前檢查未懷疑肺門/縱隔淋巴結轉移的患者，術中無需常規進行淋巴結清掃；若懷疑淋巴結轉移，術中則可考慮進行淋巴結活檢或清掃。

圍術期藥物治療：對於可切除性肺轉移，圍術期的治療目的是提高R0切除率及降低術後復發風險。術前藥物治療還可以幫助判斷腫瘤的生物學行為；若在術前藥物治療過程中出現疾病進展，通常預後較差，即使行手術治療也容易再次復發。因而術前藥物治療能夠篩選出更加適合手術的患者；並且可以幫助判斷藥物治療效果，從而決定術後治療方案的選擇^[57]。但是，目前尚缺乏結直腸癌肺轉移相關的術前藥物治療的臨床研究數據，其能否改善患者無疾病生存期（disease free survival，DFS）及總生存期（overall survival，OS）尚不明確。肺轉移局部治療最擔心的問題是出現新發病灶，所以建議在首次發現肺轉移時採用藥物治療2～3個月，動態觀察治療期間是否出現新發病灶，同時控制腫瘤、判斷療效；但在藥物治療期間有小部分患者可能出現疾病進展而錯失手術治療機會，因此建議詳細評估臨床獲益及進展風險後確定是否行術前藥物治療

對於直腸癌，目前並沒有研究專注於同時性肺轉移的圍術期治療。對於T_3～4或N₊的中下段直腸癌患者，推薦原發灶及肺轉移灶術前行充分的系統藥物治療和術前直腸新輔助放療。術後根據對術前治療的腫瘤應答和體力評分，完成整個圍術期不超過6個月的治療；對於未行直腸癌術前治療的患者，推薦術後進行6個月的以奧沙利鉑為基礎的聯合化療±放療。具體實施方案應在MDT小組指導下完成（表2）。

4.1.2　非手術局部治療（放療、消融術等）　對於肺轉移病灶能夠切除但不適合或拒絕手術的患者，可考慮非手術局部治療，主要包括SBRT和消融術。與手術治療原則相同，擬行SBRT或消融術前需評估原發灶情況，並在腫瘤整體控制良好的情況下進行；藥物治療原則同圍術期治療。對於單發肺轉移，若位於外帶，首先考慮射頻治療；若位於中帶，射頻治療和放療均可考慮；若位於內帶或靠近血管，首先考慮放療^[56]。對於多發肺轉移，則可在MDT小組的指導下決定相應的治療方案。

4.1.2.1　肺轉移病灶放療　放療是針對肺轉移病灶有效的局部治療方式，隨著放療和影像技術的發展，SBRT在早期肺癌以及肺轉移病灶治療中的應用越來越廣泛^[59,60]。國際權威組織定義SBRT為高精度、高劑量、少分次的外放療^[61-63]，SBRT區別於常規放療最大的特徵是在儘量少分次的治療中給予較大的放療劑量，以獲得較好的腫瘤生物殺傷效果。為減少正常組織損傷，放療範圍與靶區高度一致以及靶區之外劑量迅速跌落非常關鍵。目前尚缺乏大宗病例的SBRT治療結直腸癌肺轉移的報道，但已有回顧性單中心研究數據或Ⅰ/Ⅱ期研究數據

SBRT適應證：結直腸癌肺轉移病灶是否採用放療，需要考慮以下因素：

（1）肺轉移病灶數量、大小及分佈：肺轉移病灶SBRT需要儘量減少對正常組織的損傷，特別是要保護正常肺組織^[78]。因此轉移灶數量不宜太多，以1～3個為宜，小病灶最多不超過5個；轉移灶分佈相對侷限、集中於同側肺是行SBRT的有利條件；轉移灶體積不宜過大，以最大直徑≤5 cm為宜。肺部病灶的部位也是重要因素，區分肺的中央區和外周區具有重要意義，位於肺中央區的病灶被認為是中央型病灶^[79]

（2）肺部是否合併基礎疾病：研究顯示合併間質性肺疾病患者接受肺部SBRT後2～5級放射性肺炎發生率升高^[83]。但肺部SBRT通常對肺功能影響極小^[84-86]。對於既往接受過胸部放療的患者，肺部再程SBRT亦可獲得較好的局部控制率，但3～5級不良反應發生率顯著升高，尤其是病灶大者和中央型病灶^[87-90]，因此再程SBRT不作為常規推薦。

（3）年齡：年齡並非制約SBRT使用的因素，已有多項研究證實SBRT在年齡超過75歲患者中的療效和安全性^[91-93]，在這些高齡患者中，東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0～1分、預期壽命≥6個月者，可能從肺轉移病灶SBRT 中獲益。

需要強調的是，進行放療的單位是否具備SBRT的儀器設備、進行精準放療的技術與經驗，如果以上設備與人員條件均不具備，則不建議進行肺轉移病灶的SBRT治療，應進行常規分割放療。

SBRT原則：

（1）SBRT的生物等效劑量≥100 Gy可獲得更好的腫瘤控制。

（2）對中央型肺轉移病灶，≤3次的SBRT方案應避免。對於極端中央型肺轉移病灶（緊鄰中央氣道），可考慮6～15次的劑量分割方案或常規分割照射。

（3）對於最大直徑≥5 cm的肺轉移病灶，慎重考慮使用SBRT。

（4）肺部SBRT所涉及的危及器官包括正常肺組織、支氣管樹、食管、肋骨/胸壁、大血管、心臟、臂叢、脊髓等，需要精確勾畫並限制劑量。

（5）目前觀察到的非常嚴重的SBRT治療反應包括肺功能下降、細菌性肺炎、胸腔積液、大咯血等，雖然發生率極低，但仍需謹慎對待。

（6）推薦利用不同技術限制或追蹤肺轉移灶的動度，在每次SBRT前通過圖像引導系統確認肺轉移灶的準確位置，如有條件可在每次SBRT中監測肺轉移灶的動度並調整。

（7）對於潛在有發生嚴重不良反應可能的治療計劃，應與患者充分溝通，取得患者和（或）家屬的充分知情。

4.1.2.2　消融治療　結直腸癌肺轉移的治療主要包括射頻、微波、冷凍消融等方法，激光消融與高強度聚焦超聲消融很少用於肺部腫瘤^[66]。

消融治療適應證：根治性消融是指通過消融治療使局部腫瘤組織完全壞死，有可能達到治癒效果。對於結直腸癌肺轉移病灶，單側肺病灶數量≤3個（雙側肺病灶數量≤5個），多發轉移灶的最大直徑≤3 cm，單側單發轉移灶的最大直徑≤5 cm，且無其他部位轉移可考慮局部消融治療。對於雙側肺轉移病灶，不建議雙側同時進行消融治療。

消融治療原則：①對於直徑≤3 cm的肺轉移病灶，三種主要消融方式（ 射頻、微波及冷凍消融）治療效果相似。射頻消融電極的適形性好，可以通過調節消融電極來保護鄰近臟器，但是受血流和氣流的影響較大。②對於直徑＞3 cm的肺轉移病灶，微波消融因其消融時間短、消融範圍大，因此更適合用於這類病例。且微波消融受血流灌注的影響小，更適合治療鄰近大血管的腫瘤。③冷凍消融形成的“冰球”邊界清晰，可用於鄰近重要臟器的肺轉移。冷凍消融較少引起局部疼痛，對於腫瘤距離胸膜≤1 cm或有骨轉移引起骨質破壞的病灶，冷凍消融明顯優於微波消融和射頻消融。但冷凍消融在治療過程中消耗患者血小板，凝血功能差的患者應避免使用。

消融治療禁忌證：①病灶周圍感染性及放射性炎症控制不佳者，穿刺部位皮膚感染、破潰；②嚴重的肺纖維化，尤其是藥物性肺纖維化；③有嚴重出血傾向、血小板少於50×10⁹/L和凝血功能嚴重紊亂者，抗凝治療和（或）抗血小板藥物應在經皮消融前至少停用5～7天；④消融病灶同側惡性胸腔積液；⑤肝、腎、心、肺、腦功能嚴重不全者，嚴重貧血、脫水及營養代謝嚴重紊亂且無法在短期內糾正或改善者，嚴重全身感染、體溫＞38.5℃者；⑥ECOG評分＞3分；⑦置入心臟起搏器的患者不建議使用射頻消融。

4.2　單純性潛在可切除性肺轉移　目前對於潛在可切除的肺轉移無明確定義。對於大多數初始不可切除的肺轉移患者而言，不可切除因素為肺轉移灶分佈廣泛且數量較多；但是，有一小部分患者肺轉移灶數量較少，其因轉移灶與重要結構關係緊密而不可切除，這部分患者有可能通過強烈的轉化治療而獲得R0手術機會。小樣本研究顯示，肺轉移灶的轉化率為5.7%～7.1%^[94,95]。目前缺乏肺轉移轉化治療方案的有效率數據，推薦參考肝轉移的治療方案：選用FOLFOX/CapeOX或FOLFIRI/CapeIRI聯合靶向治療或FOLFOXIRI方案。靶向藥物應該根據

4.3　單純性不可切除性肺轉移　不可切除性肺轉移患者應行姑息治療，包括全身系統治療和姑息性局部治療。

全身系統治療原則應充分考慮治療目的、藥物毒性^[4]，可考慮聯合化療或單藥化療±靶向治療；對於無症狀的單純性肺轉移，尤其是轉移灶較小（ 如病灶直徑＜1 cm）、預後良好的患者，也可考慮定期觀察。在一線、二線治療失敗後，瑞戈非尼是一種選擇^[96]。具體藥物選擇參見《中國結直腸癌診療規範（2017年版）》。需要特殊說明的是，在使用抗血管類藥物如瑞戈非尼^[97]或呋喹替尼時，療效的評價標準除肺轉移病灶的大小外，還應參考腫瘤密度的變化。此外，由於部分肺轉移患者可能長期生存，在經過多線或較長時間治療後，應注意轉移灶基因狀態是否改變，進而影響系統治療效果。對於有條件的患者，可考慮在疾病進展時對肺內病灶再次活檢或使用液體活檢技術充分了解腫瘤的基因改變情況^[36]。

姑息性局部治療是指原發灶和肺內/肺外轉移灶無法全部根治性切除時，針對肺轉移灶（全部或部分）的局部治療手段。姑息性局部治療所帶來的生存獲益尚不明確，目前其主要用於改善肺轉移灶導致的相關症狀，或由於腫瘤異質性導致部分肺轉移灶增大時嘗試（其他肺內病灶穩定、甚至縮小）。北京大學腫瘤醫院的回顧性分析發現，在治療初始階段採取積極的姑息性局部治療是延長生存期的獨立預後因素

4.4　肺轉移合併任意一處肺外轉移　肺轉移是常見轉移類型中預後最佳的亞型^[10]，因而當肺轉移合併任意一處其他部位的遠處轉移時，除非肺轉移負荷量較大而且有症狀，通常將其他遠處轉移病灶作為治療時的主要考量因素。故本共識以肝轉移為例進行相應建議的推薦（表4）；其他部位的轉移參考肝轉移。對於潛在可切除或不可切除的轉移灶，若通過治療轉化為可切除，則納入相應路徑進行管理。

4.5　肺轉移合併≥2處肺外轉移　若除肺轉移外，還存在≥2處其他轉移時，此時已不屬於寡轉移的範疇，本共識推薦以全身姑息性藥物治療為主，治療過程中根據藥物療效及腫瘤生物學行為，由MDT小組討論後決定是否加用局部治療（表5）。

4.6　多器官轉移灶可切除性評估、手術時機及綜合治療原則　多器官轉移（包括肺轉移）結腸癌的多器官轉移灶可切除性評估、手術時機及綜合治療需經MDT小組討論後決定治療策略。

結直腸原發病灶及多器官轉移病灶評估方法見表6。

目前，通常推薦初治時即對可根治的肺轉移灶和肺外轉移灶進行手術切除，也可在術前新輔助化療後進行手術切除。同時，可根治的肺轉移灶和肺外轉移灶，原發灶無論為同時性或異時性，根治性手術均可同時或異時進行，通常推薦先切除所有病灶中手術難度較大的病灶，並且需要考慮患者的肺功能儲備，以降低患者因肺轉移灶切除後肺功能下降導致非技術性不可手術切除原發灶或肺外轉移灶的風險。針對初始不可切除的多器官轉移（包括肺轉移），目前認為通過化療聯合靶向治療並不能轉化為可切除的多器官轉移。但是，在少數對化療或化療聯合靶向治療特別敏感的患者中，也可能出現轉化成功的病例。

4.7　同時性肺轉移直腸癌特殊情況處理　在局部進展期（T_3～4或N₊）的中下段（距肛緣≤10 cm）直腸癌接受術前新輔助放化療時，尤其是全程新輔助治療（total neoadjuvant therapy，TNT） 模式後，原發灶可以達到很好的長期控制，完全病理緩解率（pathological complete remission，pCR）為25%～30%。儘管對於轉移性中低位直腸癌，新輔助放、化療的地位和全程管理策略尚缺乏大樣本臨床研究數據指引，但由於中下段直腸癌手術可能會顯著影響患者生活質量（術後併發症、造口護理等），因此，針對局部可切除的中下段直腸癌伴同時性肺轉移，本共識就原發灶的處理進行如下推薦：當治療目標為NED時，推薦行術前系統藥物治療和原發灶新輔助放療，後行原發灶和轉移灶的根治性切除，轉移灶和原發灶的處理順序需由MDT小組討論決定；若患者保肛意願強烈、拒絕手術，可選擇在TNT模式治療後行轉移灶根治性治療，密切隨訪觀察原發灶情況。對於無法達到NED的患者，在全身藥物系統治療後疾病穩定階段，經MDT小組討論及徵求患者意願後可考慮行原發灶放療/切除

5　初發異時性肺轉移

初發異時性肺轉移主要包括在新輔助治療期間或原發灶切除術後出現的肺轉移。對於前者，參考同時性肺轉移的相應部分；對於後者，若同時伴有局部復發，當局部復發病灶可根治時，則將局部復發病灶等同於原發灶，參考同時性肺轉移進行處理，若局部復發病灶無法根治，則將其視為一處不可切除的轉移病灶後，參考圖2路徑進行處理。總體治療原則與同時性肺轉移相近，此處不做贅述，僅就單純性可切除肺轉移的圍術期治療進行討論。

由於無局部復發患者的圍術期治療僅由肺轉移灶決定，且可切除的異時性肺轉移的預後優於同時性肺轉移^[13-15]，因此，理論上應與同時性單純性肺轉移有所不同。但遺憾的是，目前有關圍術期治療的研究並未將可切除性單純同時性肺轉移和單純異時性肺轉移區分開來。目前僅有一項小樣本研究納入了單純異時性肺轉移患者（中位DFI為29.1個月，範圍5～132個月），發現輔助化療組（44例）和未輔助化療組（17例）患者的5年生存率分別為70%和29%（

鑑於以上研究，本共識推薦符合可切除標準的患者在初治時即行手術治療^[3,58,113]；因為圍術期藥物治療效果可能優於單純手術，所以術後可參照局部進展期結腸癌選擇化療方案，推薦以奧沙利鉑為基礎的化療。如術前採取伊立替康為基礎的新輔助化療方案，治療有效患者術後可繼續原方案輔助治療。圍術期化療不超過6個月

6　隨訪

結直腸癌肺轉移所有病灶在根治性切除或局部毀損性治療後達到NED時，均推薦定期隨訪。

（1）病史和體檢及CEA、CA199檢測，每3個月1次，共3年，然後每6個月1次，共5年，5年後每年1次。

（2）胸部平掃或增強CT，腹/盆腔增強CT或MRI，每6個月1次，共3年，然後每年1次，共5年。

（3）原發灶切除術後1年內行腸鏡檢查；推薦術後3年複查腸鏡，之後每5年1次。如術前腸鏡未完成全結腸檢查，建議術後3～6個月行腸鏡檢查。隨訪過程中，一旦腸鏡發現晚期腺瘤（絨毛狀息肉，息肉直徑＞1 cm或高級別上皮內瘤變），則應在1年內重複腸鏡檢查。如果患者發病年齡小於50歲則應行更頻繁的腸鏡檢查。

（4）PET-CT不是常規推薦的檢查項目，對懷疑復發或遠處轉移的患者，可考慮行PET-CT檢查以幫助判斷。

附錄　結直腸癌肺轉移分類

1　按照肺轉移和原發灶的出現時間

（1）同時性肺轉移：在初始結直腸癌分期檢查時發現的肺轉移。

（2）異時性肺轉移：基線檢查後發現的肺轉移。

2　按照肺轉移和其他遠處轉移的出現順序

（1）初發肺轉移：肺臟作為首個遠處轉移臟器的情況，無論是否伴有其他遠處轉移，包括所有的同時性肺轉移和初發異時性肺轉移（ 原發灶切除術後出現的轉移和術前新輔助治療期間出現的肺轉移）。

（2）非初發肺轉移：在其他轉移性疾病治療過程中出現的肺轉移。

3　按照是否伴隨肺外轉移

（1）單純性肺轉移：不伴肺外轉移（ 無論是否存在原發灶/局部復發）。

（2）非單純性肺轉移：伴有肺外轉移（ 無論是否存在原發灶/局部復發）。

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