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01
心臟解剖與心電圖基礎
心臟位於胸腔的縱隔內。其所在位置相當於第2-6肋軟骨或第5-8胸椎之間的範圍。整個心臟2/3偏在身體正中線的左側。
2/3 在中線左側
方向：右後上－左前下
心臟如一倒置的，前後略扁的圓錐體像一個桃子。心尖鈍圓，朝向左前下方，與胸前壁鄰近。
心尖搏動左側第五肋間隙鎖骨中線內側1~2cm。
一尖一底：心尖、心底
三緣：左緣、右緣、下緣
兩面：前（胸肋）面
下（膈）面
傳導系統神經支配與血供
傳導系統受交感神經和迷走神經支配
竇房結由竇房結動脈供血，60％來源於右冠狀動脈，40％來源於左冠迴旋支
房室結動脈80％來於右冠狀動脈，20％來源於左冠狀動脈
02
AMI的心電圖表現
AMI中T波的改變
急性期的T波高尖
（１）呈帳頂狀或尖峰狀，電壓可高達2 mv
（２）對AMI的早期診斷有重大價值
（３）可單獨出現，也能與ST段改變同時出現
（４）並非所有AMI都可記錄到
T波的演變過程
（１）T波增高後與抬高的ST段融合為單向曲線；
（２）數日內，T波由高尖向低平、平坦、倒置，呈“冠狀T波”；
（３）數週至數月後，倒置的T波逐漸變淺、直立。
AMI中ST段的改變
（1）ST段較長時間抬高
ST段抬高持續數天後逐漸下降，提示心肌微循環未再灌注，常見於罪犯血管未獲得早期有效的再灌注干預治療（溶栓或PCI），或干預治療無效（溶栓不成功或PCI術後出現無複流現象），血栓也未發生自溶。當ST段持續抬高2周以上時，室壁瘤可能形成。
（2）ST段短時間內回降
2h內回降≥50%，提示罪犯冠脈再通，心肌有效再灌注。ST段回降越早，降幅越大，再灌注越充分。多見於早期成功再灌注（溶栓或PCI），部分為血栓自溶或側支循環及時建立。
ST段變化
（3）ST段一過性再抬高後迅速回降
多見於再灌注治療時堵塞血管開通併發生再灌注損傷使ST段再抬高，伺候再灌注損傷的作用消失或改善，心肌微循環得到有效再灌注後，ST段再次回降並持續下降。
（4）ST段抬高與回降交替出現
多見於冠脈內血栓形成後或溶栓後24 h內，繼發性體內纖溶系統和抗凝血系統的功能亢進。二者交替時分別使冠脈血管閉塞、開通交替發生，患者容易發生再梗死。當24 h後出現ST段的再抬高，應考慮發生了再梗死
AMI中Q波的改變
AMI發生後6~14 h，多數患者心電圖出現病理性Q波。新出現的病理性Q波是確定AMI診斷的依據之一
病理性Q波有兩種成因：
①組織學上的心肌壞死，一般表現為不可逆性Q波；
②頓抑心肌一過性的電功能喪失，表現為可逆性Q波。
Q波的演變：
➤ Q波進行性家身後持續不變：提示心肌發生組織學壞死
➤ Q波部分消失或變小：如見於AMI早期，提示頓抑心肌獲得挽救，獲得再灌注；如見於AMI晚期，病灶小、疤痕退縮及鄰近心肌肥厚
再灌注後獲益的心電圖變化
心電圖ST-T改變是評價心肌微循環血流再灌注的“金標準”，其提供的預後信息超過了單純的冠脈造影。
（1）冠脈溶栓再通的心電圖表現
➤抬高的ST段在2 h內或相隔30 min內回降＞50%
➤出現再灌注性心律失常
（2）病理性Q波
有效再灌注能使病理性Q波不出現或幅度減低、出現的導聯數目減少、消失的比例升高（心肌組織水平的微循環得到有效再灌注後2~6個月消失）。
上述指標出現的時間段明顯不同，早期（再灌注後90 min）觀察ST段改變，12~24 h觀察T波變化。
T波電交替
T波電交替指心律規整時，心電圖T波的振幅、形態和極向出現逐搏交替的變化。當變化幅度較低，肉眼不能分辨（微伏級電壓）時，稱微伏級T波電交替。AMI出現T波電交替是惡性室性心律失常、猝死的獨立預測因子。
急性早期檢測出的T波電交替可能預測急性期惡性心律失常的發生。心肌梗死後4~6周檢測的T波電交替對更遠期的危險分層有意義。
竇性心率震盪
正常人1次室早後常有竇性心率先加速後減速的雙相變化，AMI後交感興奮，自主神經的平衡打破，竇性心率震盪減弱或消失。AMI竇性心率震盪減弱，死亡率增高，易發惡性室性心律失常。
J波
AMI時心電圖出現J波時預後差，屬於繼發性J波，常伴QT間期延長。易發惡性室性心律失常致猝死。
03
心肌梗死與心電圖定位
左主幹病變心電圖特點
“6+2現象”
廣泛導聯中至少有6個導聯的ST段壓低和2個導聯的ST段抬高
ST段抬高：aVR↑，且抬高程度aVR↑> V1↑
ST段壓低：V2-V6 (以V4-V6最明顯)，及 Ⅱ、Ⅲ、aVF (Ⅱ導聯最明顯) ， aVL壓低不明顯或無壓低
心電圖可表現為正常：見於多支血管複雜病變或有側支循環代償
左主幹病變心電圖
男性，56歲，左主幹病變，A圖示未起病心電圖，B圖示胸痛發作時，I、II、III、aVF、V2-V6導聯ST段顯著下斜型壓低，T波負正雙向，aVR導聯ST段抬高
前降支梗死部位鑑別
心電圖定位心肌梗死部位流程圖
04
心肌梗死特殊心電圖判讀
心肌梗死與LBBB
心電圖示：LBBB合併心肌梗死。LBBB使胸導聯抬高或壓低變得不可靠，通常會掩蓋心梗。LBBB可以通過寬QRS波群、V6導聯鋸齒狀R波和V1導聯rS波識別。此外，T波應與QRS波群主波方向相反。心電圖還顯示III、aVF導聯T波雙向和倒置（箭頭），與QRS主波方向相反，提示缺血。這些表現是特異性的，但對缺血或梗死的敏感性不是特別高。
AMI並LBBB診斷
•1996年，《新英格蘭醫學雜誌》（NEngJMed）刊登了斯加爾博薩（Sgar⁃bossa）等提出的LBBB合併AMI診斷標準（Sgarbossa評分標準，見表）。後續研究證明，對於LBBB患者，Sgarbossa評分≥3，診斷AMI的特異性＞90%。其中，ST段和QRS波同向性抬高是LBBB合併AMI特異性最高的診斷標準，且有助於提高心肌標誌物陽性患者和血管造影顯示血管梗塞患者的檢出率。
十幾年來，包括2013美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）指南在內的諸多文獻，均採用Sgarbossa標準作為LBBB合併AMI的診斷依據。針對Sgarbossa評分標準敏感性較低（評分≥3時，敏感性約20%）的問題，有學者對原標準進行了改進。史密斯（Smith）等的研究結果顯示，若心電圖出現過度不協同（excessive discordance）現象，即ST段抬高/S波振幅≤-0.20，則診斷敏感性可達84%。
心肌梗死與LBBB
LBBB合併心肌梗死（正在發生）的例子。I、AVL導聯可見Q波，V5-V6導聯可見ST段抬高。
最近的2013年STEMI指南與我們的推薦更加一致，並承認了LBBB相關心梗診斷存在的困難和不確定性。在最新版的指南中，LBBB不再與STEMI等價。相反，指南承認多數病例的LBBB可能並不是新發，尤其是在沒有以往心電圖做對比時；就診時新發或可能新發LBBB很少發生，可能干擾ST段抬高分析，不應作為獨立診斷急性心梗的標準。這些新指南不再推薦將新發或可能新發LBBB作為STEMI進行緊急再灌注治療，他們給出了LBBB患者診斷急性心梗的心電圖標準，推薦使用經胸超聲心電圖、肌鈣蛋白和患者的臨床狀態進行評估。如果仍不能明確是急性心梗，則應轉為介入性造影檢查，以指導治療。
心肌梗死與RBBB
心電圖提示右束支傳導阻滯（RBBB）合併前壁 心肌梗死，患者病情危重需要急診PCI治療。
de Winter綜合徵
de winter綜合徵心電圖表現？
與de winter綜合徵相關的心電圖特點為：①胸前V1-6導聯J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨後T波對稱高尖；②QRS波通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導聯R波上升不良；④多數患者aVR導聯ST段輕度上抬。
Verouden及de Winter等人隨後將這種心電圖改變總結成論文發表，結果提示de Winter約佔ACS患者的2.0％。平均心電圖記錄時間為症狀發作後1.5小時。急診冠脈造影均未發現明顯左主幹病變，約2/3患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段，86％患者術前LAD血流為TIMI 0-1級，急診PCI術後該ECG現象消失。
典型de winter綜合徵心電圖
典型de winter綜合徵心電圖
典型de winter綜合徵心電圖
de winter綜合徵心電圖一定不動態演變嗎？
de winter綜合徵心電圖改變被認為是一種“超急性期”改變，但超急性期這一說法往往對應於STEMI患者早期的T波高尖。同樣為左前降支完全閉塞，de Winter綜合徵不但有T波高尖改變，還伴有ST段上斜型壓低，早期觀點認為，這種改變是靜態的，可直接進展為透壁心肌梗死，基本不會動態演變為STEMI。
隨著病例報道的增多，我們發現，de winter綜合徵其實也可以演變為STEMI，究竟這類患者應該視為STEMI的早期改變，亦或是一種特殊類型的急性冠脈綜合徵，很難給出確切定義，但無論de winter綜合徵與STEMI的關係如何，臨床都應將其視為STEMI的“等危心電圖（STEMI equivalent）”。
究竟有多少比例的de winter綜合徵可以進展為STEMI目前只能靠臨床觀察，很難通過研究去證實，原因有二：①de winter綜合徵比較少見，大樣本的研究費時費力，若急診PCI及時進行，心電圖可能來不及演變便已恢復正常；②現已經明確de winter綜合徵是前降支近端閉塞所致，是一種需要緊急處理的、致命的心肌梗死，臨床凡遇到此類患者，首要任務是今早開通血管，而非聽之任之觀察其是否演變。
一例進展為前壁STEMI的de Winter綜合徵：V3-6導聯仍可見殘留ST段上斜型下移，但V1-2、I、aVL導聯已可見ST段抬高，伴下壁導聯鏡像改變。
de winter綜合徵心電圖的鑑別診斷有哪些？
①與急性心肌梗死的超急期ST-T改變相鑑別：超急期的心電圖特徵性改變為胸前導聯T波高大，可以不對稱，基底部寬。它是冠狀動脈閉塞時的早期改變，隨著心肌缺血損傷的加重，最終演變為STEMI。
②與心率增快時的ST段上斜型壓低相鑑別：心率增快（如平板運動試驗時）常常出現ST段上斜型壓低，目前認為與心房復極有關，且並不存在心肌缺血。心電圖上兩者最簡單、重要的鑑別點就是de Winter ST-T改變是在心率並不增快的時候出現。
③與高鉀血癥相鑑別：高鉀血癥患者主要表現為基底窄且對稱、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型壓低的表現，結合患者胸痛症狀、心肌損傷標誌物檢查，鑑別不難。
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