文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21(5)
殘胃癌（gastric stump cancer，GSC）是一類具有特殊病因、臨床特徵和預後特點的疾病，長期以來專指胃術後殘胃發生的新發癌。然而，近年來受日本胃癌學會"殘胃上的癌"概念的影響，國內外部分學者將殘胃癌的定義延伸至胃術後殘胃發生的所有類型癌變，包括新發癌、復發癌、殘留癌和多灶癌，這給臨床一線醫生進行診斷造成了困惑。為進一步推動殘胃癌的規範化診斷，由中國醫師協會外科分會和《中華胃腸外科雜誌》共同牽頭，組織國內相關領域專家分別於2017年4月29日在山東省威海市、2017年7月14日在青海省西寧市、2017年10月13日在北京市以及2017年12月16日在廣西壯族自治區南寧市策劃主辦了4輪胃腸論道——殘胃癌診斷和治療研討會。
在第2次西寧研討會上，由與會專家倡議、中國醫師協會外科醫師分會會長王杉教授作為召集人，成立了"中國殘胃癌診治協作組"；第3次北京研討會成立了"中國殘胃癌臨床研究中青年工作組"。以協作組為平臺，首先進行了既往關於殘胃癌的薈萃分析，同時開展了一項關於殘胃癌臨床病理特徵的多中心回顧性研究，共有27家國內大型醫療中心參與，截至2018年3月共收集3018例"殘胃癌"數據，期待可以在不久的將來，將其研究成果發佈。
基於上述多中心回顧性研究數據的初步結果，2017年11月5日在北京市舉辦了"中日韓殘胃癌高峰論壇"，國內外胃癌研究領域的專家針對各自國家殘胃癌的現況進行了深入的探討，並以此為契機成立了"亞太胃腸外科臨床協作組"。根據目前收集數據的初步結果，結合國內外循證醫學證據和歷次與會專家的經驗數據分享，廣泛徵求意見，目前形成中國殘胃癌定義的外科專家共識意見（2018年版）討論稿，現予發表供國內相關領域同道參考。
一、良性疾病胃切除術後殘胃癌的定義
觀點：因良性疾病行胃切除術後5年以上，殘胃出現的新發癌。
依據：（1）殘胃癌是良性疾病胃切除術後的新發癌。殘胃癌最早的定義源自1922年美國梅奧醫學院Balfour進行的一項回顧性研究。研究發現，胃潰瘍術後患者發生胃癌是導致其死亡的主要原因，其比率佔到了所有死亡患者的40%。他首次關注到3.8%的胃潰瘍術後患者殘胃出現新發癌變，並因此導致其死亡。
（2）術後間隔5年以上是為了排除胃切除手術當時潰瘍已有癌變這種情況。Balfour的研究中發現，接近一半的術前診斷"胃潰瘍"患者，在術中發現病灶無法切除而進行胃腸短路或其他曠置手術，術後8%的患者最終被證實死於胃癌。作者認為，這些"胃潰瘍"病灶可能手術當時就已癌變。進一步分析這部分患者發現，在接受胃腸短路或其他手術前，他們分別已有平均5年或8~10年的胃潰瘍病史。
（3）良性疾病胃切除術後殘胃發生癌變的比率隨著時間延長明顯高於普通人群。20世紀50年代至90年代，隨著對這一類疾病的長期隨訪觀察和進一步認識，除了消化道潰瘍疾病，其他如息肉、胃炎等良性疾病胃切除術後殘胃發生的癌變也進行了一併分析。《The New England Journal of Medicine》、《Lancet》、《Annals of Surgery》、《Cancer Research》等權威雜誌均撰文發表大樣本隊列研究，結果發現，良性疾病術後殘胃發生癌變的比率隨時間逐年升高，通常10~20年以後發病率呈明顯升高。
二、胃癌術後殘胃癌的定義
觀點：胃癌行胃切除術後10年以上，殘胃出現的新發癌。
依據：（1）隨著藥物治療的進展，因良性潰瘍病行胃部分切除的病例越來越少；同時，隨著內鏡篩查的推廣和普及，早期胃癌的檢出率越來越高。特別是在日本，從20世紀50年代開始即逐步普及了全民胃鏡篩查項目。由於早中期胃癌手術根治效果良好，且日本標準化D2手術普及推廣度較好，胃癌術後殘胃出現癌變的病例逐漸增多。從20世紀70年代開始，日本學者開始關注胃癌術後殘胃發生癌變的病例。
（2）1977年日本胃癌學會召開第二次圓桌會議，其中專門討論了殘胃癌專題。當時已注意到胃癌術後殘胃發生的癌變可能是新發癌、復發癌、殘留癌或多灶癌等，相關專家意見發表於當年的日本期刊《胃と腸》第12卷7期上。1982年日本胃癌學會（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）組織了第一次關於殘胃癌變的全國橫斷面調查研究，結果顯示，無論手術時胃癌為早期還是進展期，10年均為區分新發癌與復發癌的最佳節點。隨後日本胃癌學會基於全國胃癌登記系統的數據分析結果顯示，胃癌根治術後殘胃復發發生在10年以上的病例極少。正基於此2010年日本胃術後併發症研究協會（Japanese Society for the Study of Postoperative Morbidity after Gastrectomy，JSSPMG）以全國學術組織為平臺，開展全國問卷調查病理資料回顧性研究，將殘胃癌定義為胃癌術後10年以上，殘胃出現的新發癌。嚴格意義上這也符合殘胃癌原本的涵義，即殘胃由於手術導致胃內環境改變而出現的新發癌變。
三、"殘胃上的癌（carcinoma in the remnant stomach）"的概念
觀點："殘胃上的癌"指胃切除術後發生癌變，不區分首次手術胃疾病性質、切除範圍和重建方式，並且沒有約束特定時間間隔。
依據： （1）2017年11月5日的中日韓會議上，來自日本胃癌學會的Masanori Terashima教授和Tomoyuki Irino教授介紹了"殘胃上的癌"這一命名的歷史來源。1982年，日本胃癌學會召開第三次圓桌會議，會上日本國立癌症中心的放射科醫生Ichikawa教授提出，由於缺少有效鑑別新發癌和復發癌的方法，倡議不再明確地定義"殘胃癌"而採用一個更加寬泛的命名"殘胃上的癌"，定義包含了目前殘胃癌變的所有情況，相關專家意見發表於當年《胃と腸》第17卷12期上。
（2）1998年，日本胃癌學會採取了"殘胃上的癌（carcinoma in the remnant stomach）"的概念，並首次出現在第13版（日文版）和第2版（英文版）《日本胃癌處理規約》中。它不區分首次手術胃疾病性質、切除範圍和重建方式，並且沒有約束特定時間間隔。但採用這一命名，需詳細記錄標註初次手術病變性質（良性-B、惡性-M或性質不明-X）、術後發生殘胃癌時間間隔（年）以及殘胃癌病灶部位（胃腸吻合口-A、胃閉合口-S、其他胃部位-O、全部殘胃-T、侵犯食管-E、十二指腸-D或空腸）。具體記錄方式如：B-20-S。此後，從1998年至2010年的一系列研究中，均採用"殘胃上的癌"的定義來收集數據。直至2017年，最新版規約仍沿用"殘胃上的癌"的說法。
四、中國外科專家共識意見
觀點一：建議現階段臨床工作中，良性疾病行胃切除術後5年以上或胃癌行胃切除術後10年以上，殘胃出現的新發癌，更符合國內"殘胃癌"的定義。
依據：（1）"殘胃上的癌"不等同於"殘胃癌"。殘胃癌定義的提出，長期以來專指胃病變術後殘胃新發癌變的一類疾病，該類疾病有其特殊的致病因素。而"殘胃上的癌"包含了胃癌切除術後發生癌變的所有情況，如新發癌、復發癌、殘留癌和多灶癌等。上述類型無論致病因素、臨床表現、治療策略和預後等多方面均不相同。
（2）與日本等國家相比，我國還未普及全國範圍的內鏡篩查機制，因此我國早期胃癌比率明顯低於上述國家。以日本為例，胃癌患者中其早期胃癌（不包括行內鏡下切除的早期患者）比率約佔50%，局部進展期胃癌約佔1/3。而我國早期胃癌比率不足20%，局部進展期胃癌比例超過70%。日本國家胃癌登記數據顯示，其所有胃癌行規範化D2或D2+手術開展比率達到51.9%；而我國目前尚缺少相關的數據。此外，從治療效果看，日本報道其胃癌術後切緣陽性殘留的比率只有2.8%；局部複發率不足10%。而我國胃癌根治術後切緣陽性殘留比率為6.5~7.3%，術後局部複發率高達32.4%。
（3）臨床診斷工作中如採用"殘胃上的癌"作為殘胃癌的診斷定義，將會混淆新發癌與復發癌、殘留癌。新發癌、復發癌和殘留癌的生物學行為不同，後續的治療策略亦不同。此外，區別新發癌、復發癌和殘留癌也是評價胃癌根治手術治療效果和質量的途徑之一。日本胃癌手術方面的研究已超過60餘年，其規範化、個體化水平已呈系統、近乎完善，因手術切除範圍不足所導致的殘留或局部復發病例數量非常有限，所以他們將上述情況亦作為"殘胃上的癌"的一種，但仍強調要詳細記錄診斷信息，歸納數據以備將來進一步總結研究。而我國開展胃癌手術規範化的普及較晚，各醫療機構間胃癌手術的規範化、個體化程度尚有很大差距，因手術切除範圍不足所致殘留或局部復發尚有相當比例。若我國目前也將"殘胃上的癌"一併診斷為"殘胃癌"，則殘留癌及復發癌會佔據其中很大比例，徹底掩蓋傳統"殘胃癌"的臨床意義。這不利於完善胃癌根治手術的質量評估體系，進而會影響胃癌規範化根治手術的推廣普及。
觀點二："殘胃上的癌"的概念可以用於資料數據收集登記，以便於進行回顧性和前瞻性研究。
依據："殘胃上的癌"的應用，可以借鑑日本胃癌學會的方法，進行詳實的資料數據登記用於回顧性和前瞻性研究，並進行不同類型癌變的亞組分析。2017年日本胃癌學會公佈的最新版《胃癌處理規約》仍沿用"殘胃上的癌"的說法，且對時間間隔沒有約定。其最主要的原因是由於胃癌復發及排除因素難以評估，臨床上很難區分殘胃癌和復發癌，僅以首次術後時間間隔定義殘胃癌存在一定的爭議。因此，日本胃癌學會要求所有殘胃癌的病例均應明確標註初次手術病變性質、術後發生殘胃癌時間間隔（年）以及殘胃癌病灶部位。期望未來可以儘快收集完善基於中國"殘胃上的癌"的橫斷面流行病學研究，通過數據分析進一步完善中國殘胃癌的定義。
五、結論
1．殘胃癌的定義應根據國家胃癌篩查、診斷、治療及病歷記錄水平及規範而定。結合目前中國整體的胃癌診治現況，即早癌篩查率較低、胃癌根治術後複發率較高等特點，在臨床診斷工作中明確區分新發癌、復發癌和殘留癌，對於評判手術治療效果、決策後續治療策略有重要的意義。因此，良性疾病行胃切除術後5年以上或胃癌行胃切除術後10年以上，殘胃出現的新發癌，更符合目前國內"殘胃癌"的定義。
2．對於國內少部分胃癌診治中心，其胃癌篩查、診斷、治療（特別是規範化手術）、臨床病理記錄體系及規範已達到日本水平，可考慮應用"殘胃上的癌"的概念，但應嚴格參照日本胃癌學會的方法，詳細記錄診斷相關信息。
委員會成員
執筆人：王杉 葉穎江 姜可偉 高志冬
參與討論專家名單（按姓氏拼音排序）：Tomoyuki Irino（日本）、Cho Hyun Park（韓國）、卜建紅、蔡世榮、曹暉、陳凜、崔書中、戴冬秋、房學東、高志冬、韓方海、胡建昆、胡祥、黃昌明、季加孚、姜可偉、李非、李國立、李國新、李樂平、李幼生、李子禹、梁寒、林鋒、Masanori Terashim（日本）、彭俊生、秦新裕、申佔龍、蘇向前、孫益紅、所劍、So Bok Yan（新加坡）、陶凱雄、王杉、武愛文、徐惠綿、徐澤寬、薛英威、燕敏、楊盈赤、姚宏偉、葉穎江、于吉人、餘佩武、張成武、張忠濤、鄭民華、周巖冰、周志偉、朱正綱
參考文獻【略】
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