中國抗癌協會乳腺癌專業委員會（CBCS）
中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師專委會（CSBS）
外科手術是乳腺癌綜合治療中的主要方法，但是局部治療的徹底性和患者乳房外形的完整性、美觀度往往不可兼得。近年來，隨著乳腺癌綜合治療水平的提高和乳腺外科的發展，結合整形外科的理念和手段，在保證腫瘤安全性的前提下對患者乳房進行整復甚至美容手術，成為乳腺外科領域重要的發展方向。越來越多的循證醫學證據顯示，在部分乳房切除或全乳切除的同時或延期行乳房修復/重建手術，不僅不會影響患者的預後，還可以獲得良好的美容效果，改善患者的生活質量。
目前國內大多數即刻乳房重建手術由乳腺外科或普通外科醫生完成，整形外科醫生則更多參與延期乳房重建，前者缺乏嚴格的整形外科訓練，後者在腫瘤綜合治療的理念上則有所欠缺，能夠實現乳腺外科和整形外科有序合作的醫療機構屈指可數。根據發達國家的經驗，在規劃、實施腫瘤保乳整形和乳房重建手術的過程中，我們應該樹立多學科合作的理念，在術前評估、決策制定、手術實施、術後監護、康復、隨訪及療效評價等各個環節通力合作下，制定個體化的腫瘤整形和乳房重建方案，在保證患者腫瘤安全性和局部控制的同時，提供最優化的治療和照護，最大程度上提高患者滿意度，減少手術及其他相關治療的併發症。這種診療模式更強調患者的“全程管理”，將乳房重建充分納入乳腺癌綜合治療，在與患者充分交流和溝通的基礎上，實現患者利益的最大化。
保乳整形手術
1.共識要點
⑴保乳整形手術已成為乳腺癌外科治療中的重要術式，與常規保乳手術相比，具有相似的腫瘤安全性。
證據級別：中等質量；推薦級別：強。
⑵保乳整形手術可降低切緣陽性率，減少再次手術及全乳切除比例。
證據級別：中等質量；推薦級別：強。
⑶保乳整形手術可分為容積移位和容積替代兩種類型。
⑷乳房提升術和縮乳成型術是保乳整形手術的主要技術方法，在乳腺癌外科治療中，應該因人而異地實施保乳整形手術。
證據級別：中等質量；推薦級別：一般。
⑸外科醫生應該在術前對病灶位置、範圍進行準確評估。
證據級別：中等質量；推薦級別：強。
⑹術中在腫瘤周圍腺體表面放置標記，以利於瘤床加量放療。
證據級別：中等質量；推薦級別：強。
⑺有必要建立保乳整形手術的培訓基地，以利於規範該術式的推廣、普及。
2.文獻數據解讀
經典的保乳手術是進行腫瘤廣泛切除或象限切除後，直接拉攏腺體或縫合皮膚切口，殘腔由纖維素滲出充填，並逐漸機化。腫瘤整形的英文名稱為“oncoplastic surgery”，最早是由WernerAudretsch於1993年提出的，這種技術與傳統保乳手術技術的差別在於能夠把整形外科技術應用到部分乳房切除手術中，從而使患者既能避免全乳切除術，也能獲得更好的乳房外形。這種技術最初流行於歐洲，而最終在全球範圍內被廣泛接受。
2.1保乳整形手術的安全性
雖然沒有大規模臨床試驗的支持，但目前越來越多的大樣本臨床觀察數據顯示，保乳整形手術具有與傳統保乳手術相似的腫瘤安全性。Carter等的研究是迄今最大的單中心研究，包括了7年內9 861例接受傳統保乳手術、保乳整形手術和全乳切除術的患者。數據顯示，在這期間接受保乳整形手術的患者的比例增加了4倍。保乳整形手術的切緣陽性率顯著低於傳統保乳手術（5.8%vs 8.3%，P=0.04）。同時在3.4年的中位隨訪時間內，保乳整形手術和傳統保乳手術的總生存率和無復發生存率差異無統計學意義。最近的系統性分析也顯示，在4.2年的平均隨訪時間內，保乳整形手術具有極高的總生存率（95.0%）、無疾病生存率（90.0%）和極低的腫瘤複發率（3.2%）。
同樣，對保乳整形手術與全乳切除術+乳房重建的生存率進行比較的臨床試驗亦有限，但是在2016年發表的保乳手術和全乳切除術進行比較的大規模觀察性研究中已經證實了保乳手術+術後放療的安全性，由於保乳整形手術為保乳手術的一種，因此這些數據同樣也證實了保乳整形手術的安全性。另外，保乳手術切緣指南的推廣也使更多的保乳手術和保乳整形手術成為可能。
2.2保乳整形手術的適應證
由於整形外科技術的應用，擴大了保乳治療的適應證，再次切除率和全乳切除率降低，乳房美觀度也得以提高。如何選擇和確定合適的患者接受保乳整形手術是非常重要的，目前有多個分類系統建立了保乳整形手術指證的選擇流程，它們都具有各自的特點。Clough等設計的分級系統中量化標準是最明確的，他們按照腫瘤切除術切除腺體佔整個乳房的比例分為三個層級：當切除量小於20%時，手術為Ⅰ型，只要通過簡單的腺體推進即可修補殘腔；當切除量為20%~50%時，手術為Ⅱ型，需要通過更復雜的整形外科技術來修復殘腔和塑形；當切除量大於50%時，則建議行全乳切除手術。
Weber等的系統也有類似的量化標準，根據乳房的大小和是否下垂分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。在每種分型中再根據缺損的大小分為A、B和C共3級：其中A級為輕度缺損，相當於整個腺體量的10%~15%；B級為中度缺損，相當於整個腺體量的15%~40%；C級為重度缺損，大於40%。其中ⅠA、ⅡA和ⅢA型都能通過傳統保乳手術解決，而ⅠC則只能行全乳切除術，其餘分型大多可以行保乳整形手術，無法修復時也要行全乳切除術。其他分類法的設計會更復雜，但往往缺乏量化的標準，大多根據缺損的大小和位置、乳房的大小及形狀來決定手術指證的選擇。
經專家組討論，並結合文獻報道，提出乳腺癌保乳整形手術的適應證包括：①保乳手術切除的腺體和（或）皮膚量超過一定範圍，可能導致乳房的畸形；②特殊部位的乳腺腫瘤，即便切除少量組織也會引起明顯的局部畸形；③乳房過大和（或）中-重度下垂，通過保乳整形手術可同時改善患側和健側乳房外形，提高對稱度；④患者此前接受過保乳手術，導致乳房的畸形、不對稱、皮膚潰瘍及竇道，需要通過延期手術修復乳房外形。
2.3不同保乳整形技術的選擇和應用
保乳整形手術的方法分為容積移位和容積替代兩大類。容積移位技術是在部分乳房切除術後應用剩餘的乳腺腺體移位後填充腫瘤切除術後的殘腔，從而達到塑形和美容的效果。容積移位技術有很多種，包括了最簡單的腺體推進技術、簡單的腺體瓣技術到乳房提升術和乳房縮小術。由於容積移位法需要足夠的乳腺組織移位來填充術後殘腔並且重塑乳房的形狀，因此它更適用於大乳房的患者。但是在乳房較小或腫瘤較大的患者中，單靠腫瘤切除術後剩餘的腺體很可能無法填充殘腔和塑形來達到滿意的外觀，這就需要用乳腺腺體以外的組織來修補殘腔，因此更適合應用容積替代技術。容積替代技術是應用腺體以外的自體組織來填充殘腔以達到美容的目的，容積替代技術也有很多種方法，其中最有代表性並得到廣泛應用的是帶蒂的小背闊肌肌皮瓣，另外還包括胸外側皮瓣、側胸壁脂肪組織瓣 及乳房皺襞下脂肪筋膜瓣等組織筋膜皮瓣，還有肋間動脈穿支皮瓣（inter-costal artery perforator，ICAP）和胸背動脈穿支皮瓣（thoracodorsal artery perforator，TDAP）等穿支皮瓣。
由於保乳整形手術方式種類繁多，如何選擇合適的手術方式一直是非常有爭議的問題，同時受到很多因素的影響，除了上文提到的乳房的大小和形狀、病灶的大小和位置以外，還受到腫瘤安全性、手術併發症、美容效果、手術難度和可推廣度、成本效益分析（保乳需要放療，全乳切除有避免放療的可能性）以及患者和外科醫生的偏好等諸多因素的影響。目前常用的分類系統中，同樣也制定了手術方式的選擇流程。Clough等根據病灶的大小來確定傳統保乳手術和保乳整形手術，而在保乳整形手術中，又根據病灶的不同位置來決定應用不同的容積移位法。Weber等根據乳房和病灶的情況分成ⅠA~ⅢC 9個級別，根據不同的級別來選擇不同的術式，包括保乳整形手術中的容積移位法和容積替代法。Hoffmann分類系統以手術複雜程度為基礎進行了系統性分類，分成兩大類、6個等級，由12個主類、13個亞類和39個細類組成，這樣細緻的分級對判斷不同手術方式的難度提供了良好的參考。
在各類手術方式的腫瘤安全性沒有顯著性差別的情況下，手術併發症的發生率仍然是非常重要的問題。與傳統保乳手術相比，保乳整形手術的手術範圍更大，切除組織更多，因此它應該具有比傳統保乳手術更高的併發症發生率，這一觀點也在文獻中得到了證實。最近的一篇系統性綜述中有7個前瞻性研究收集了保乳整形手術的併發症數據，早期併發症發生率高達20%，主要的併發症包括傷口延遲癒合、部分皮膚壞死、感染、血腫和血清腫。還有文獻顯示，保乳整形手術會使傷口感染率提高至3倍，組織壞死率提高至8倍。保乳整形手術中容積移位法和容積替代法的術後併發症也是不同的。容積替代手術需要另外選擇乳腺腺體以外的供體區域組織，因此會增加供體區域的創傷和併發症，而手術範圍僅限於乳腺腺體內部的容積移位法則不存在這樣的問題。
Kronowitz等在各類保乳整形手術中比較了鄰近皮瓣轉移術、乳房縮小術和帶蒂背闊肌肌皮瓣術後發現，背闊肌肌皮瓣的術後併發症顯著高於前兩者。其他研究也報道了容積替代法更高的術後併發症發生率（2%~77%），這大多是由於皮瓣供體區域併發症及皮瓣壞死或丟失等因素所造成的。
因此，面對種類繁多的手術方式時，應該根據簡單、有效、創傷小和花費少的原則來進行選擇，而不能為了片面地追求手術方式的複雜性而放棄了對其他因素的考慮。2017年2月23日在瑞士巴塞爾舉行的保乳整形手術的共識會議上，來自德國、奧地利和瑞士三國的腫瘤外科和整形外科專家對關鍵問題進行了討論 。專家們一致認為每一種保乳整形手術技術都應該個體化地應用於每一例患者；操作簡單且創傷小的容積移位法得到了絕大多數人的認可；另外大部分專家接受帶蒂皮瓣作為容積替代法用於保乳整形手術，但反對應用遊離皮瓣來修復部分乳房切除術後的缺損。
2.4保乳整形手術切緣的病理學檢查
保乳整形手術切緣的病理取材方法可以參照常規保乳手術。主要有兩種方法：垂直切緣放射狀取材（radial sections perpendicular to the margin）和切緣離斷取材（shave sections of the margin）］。兩種方法各具優缺點：①垂直切緣放射狀取材的優點是取材時將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，鏡下觀察時能準確測量切緣與腫瘤的距離；缺點是工作量較大，且對大體離腫瘤較遠的切緣只抽樣取材。②切緣離斷取材的優點是取材量相對較少，能通過較少的切片對所有的切緣情況進行鏡下觀察；缺點是不能準確測量病變與切緣的距離。無論採取何種取材方法，建議在取材前對標本切緣進行染色，以便在顯微鏡下觀察時判斷真正的手術切緣，並正確測量腫瘤和切緣的距離。
保乳整形手術切緣的病理評估報告同樣也可以參照常規保乳手術。應該包括以下內容：墨染切緣狀態（陽性或陰性），各切緣距腫瘤的距離，以及距切緣最近處腫瘤的類型（原位癌或浸潤性癌）。保乳整形手術的“陽性切緣”是指墨染切緣處有導管原位癌或浸潤性癌累及。多數指南和共識中將傳統保乳手術中浸潤性癌的“陰性切緣”定義為“墨染切緣處無腫瘤”。保乳整形手術的“陰性切緣”及“安全距離”的定義目前並不一致，文獻報道有1、2、5及10 mm等不同的安全距離，也有觀點認為浸潤性癌“墨染切緣處無腫瘤”即為“陰性切緣”。在接受保乳整形手術的導管原位癌患者中，較寬的安全距離與較低的局部複發率相關。墨染切緣處無腫瘤累及的患者，建議報告切緣與腫瘤的距離，應儘量用客觀的定量描述，而不建議用主觀描述（如距切緣近等）。應報告陽性切緣及距切緣最近處腫瘤的類型（原位癌或浸潤性癌）。
2.5保乳整形手術與放療
整形手術技術在保乳手術中的應用不影響保乳整形術後輔助放療指徵的界定，均應參考同期別乳腺癌傳統保乳手術後的輔助放療指徵。有腫瘤床加量指徵或部分乳腺照射指徵的患者接受保乳整形術後，腫瘤床的勾畫主要依據術中留置的鈦夾。
保乳術後放療實踐中腫瘤床勾畫的主要依據包括：定位時體表瘢痕處留置的金屬標記，術中置入的鈦夾，術後殘腔內的血清腫，以及術前影像學檢查。據文獻報道，應用背闊肌肌皮瓣保乳整形手術後，由於腫瘤床被肌皮瓣取代，有將近40%病例的原發腫瘤床位置發生移動（相對於術前影像學定義的腫瘤床），各方向的平均位移均超過1 cm，因而術前影像學檢查對腫瘤床勾畫的指導意義降低；相比之下，放置鈦夾的數目是最有助於辨認腫瘤床位置變化的因素。術後殘腔內的血清腫隨著時間推移逐漸消退，尤其是接受輔助化療者，定位時血清腫往往不能清晰地辨認。
因此，準確的腫瘤床勾畫更加依賴於保乳手術後、整形手術前放置的鈦夾。保乳術後、整形術前應在各切緣放置鈦夾4~6枚，儘可能在上、下、內、外、基底及表面切緣各放置1枚，上、下、內、外切緣的鈦夾應放置在基底與表面之間距離的1/2處。以定位CT上鈦夾確定的三維區域勾畫腫瘤床，前界在皮下3.0~5.0 mm，後界在胸大肌筋膜表面或肋骨肋間肌表面。腫瘤床外放1.0~1.5 cm為瘤床加量或部分乳腺照射的臨床靶區（clinical target volume，CTV），外放後前界仍維持在皮下3.0~5.0 mm，後界仍在胸大肌筋膜表面或肋骨肋間肌表面。
文章節選自：《中國癌症雜誌》2018年第28卷第6期
腫瘤醫學論壇綜合整理
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