中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会（CSBS）
外科手术是乳腺癌综合治疗中的主要方法，但是局部治疗的彻底性和患者乳房外形的完整性、美观度往往不可兼得。近年来，随着乳腺癌综合治疗水平的提高和乳腺外科的发展，结合整形外科的理念和手段，在保证肿瘤安全性的前提下对患者乳房进行整复甚至美容手术，成为乳腺外科领域重要的发展方向。越来越多的循证医学证据显示，在部分乳房切除或全乳切除的同时或延期行乳房修复/重建手术，不仅不会影响患者的预后，还可以获得良好的美容效果，改善患者的生活质量。
目前国内大多数即刻乳房重建手术由乳腺外科或普通外科医生完成，整形外科医生则更多参与延期乳房重建，前者缺乏严格的整形外科训练，后者在肿瘤综合治疗的理念上则有所欠缺，能够实现乳腺外科和整形外科有序合作的医疗机构屈指可数。根据发达国家的经验，在规划、实施肿瘤保乳整形和乳房重建手术的过程中，我们应该树立多学科合作的理念，在术前评估、决策制定、手术实施、术后监护、康复、随访及疗效评价等各个环节通力合作下，制定个体化的肿瘤整形和乳房重建方案，在保证患者肿瘤安全性和局部控制的同时，提供最优化的治疗和照护，最大程度上提高患者满意度，减少手术及其他相关治疗的并发症。这种诊疗模式更强调患者的“全程管理”，将乳房重建充分纳入乳腺癌综合治疗，在与患者充分交流和沟通的基础上，实现患者利益的最大化。
保乳整形手术
1.共识要点
⑴保乳整形手术已成为乳腺癌外科治疗中的重要术式，与常规保乳手术相比，具有相似的肿瘤安全性。
证据级别：中等质量；推荐级别：强。
⑵保乳整形手术可降低切缘阳性率，减少再次手术及全乳切除比例。
证据级别：中等质量；推荐级别：强。
⑶保乳整形手术可分为容积移位和容积替代两种类型。
⑷乳房提升术和缩乳成型术是保乳整形手术的主要技术方法，在乳腺癌外科治疗中，应该因人而异地实施保乳整形手术。
证据级别：中等质量；推荐级别：一般。
⑸外科医生应该在术前对病灶位置、范围进行准确评估。
证据级别：中等质量；推荐级别：强。
⑹术中在肿瘤周围腺体表面放置标记，以利于瘤床加量放疗。
证据级别：中等质量；推荐级别：强。
⑺有必要建立保乳整形手术的培训基地，以利于规范该术式的推广、普及。
2.文献数据解读
经典的保乳手术是进行肿瘤广泛切除或象限切除后，直接拉拢腺体或缝合皮肤切口，残腔由纤维素渗出充填，并逐渐机化。肿瘤整形的英文名称为“oncoplastic surgery”，最早是由WernerAudretsch于1993年提出的，这种技术与传统保乳手术技术的差别在于能够把整形外科技术应用到部分乳房切除手术中，从而使患者既能避免全乳切除术，也能获得更好的乳房外形。这种技术最初流行于欧洲，而最终在全球范围内被广泛接受。
2.1保乳整形手术的安全性
虽然没有大规模临床试验的支持，但目前越来越多的大样本临床观察数据显示，保乳整形手术具有与传统保乳手术相似的肿瘤安全性。Carter等的研究是迄今最大的单中心研究，包括了7年内9 861例接受传统保乳手术、保乳整形手术和全乳切除术的患者。数据显示，在这期间接受保乳整形手术的患者的比例增加了4倍。保乳整形手术的切缘阳性率显著低于传统保乳手术（5.8%vs 8.3%，P=0.04）。同时在3.4年的中位随访时间内，保乳整形手术和传统保乳手术的总生存率和无复发生存率差异无统计学意义。最近的系统性分析也显示，在4.2年的平均随访时间内，保乳整形手术具有极高的总生存率（95.0%）、无疾病生存率（90.0%）和极低的肿瘤复发率（3.2%）。
同样，对保乳整形手术与全乳切除术+乳房重建的生存率进行比较的临床试验亦有限，但是在2016年发表的保乳手术和全乳切除术进行比较的大规模观察性研究中已经证实了保乳手术+术后放疗的安全性，由于保乳整形手术为保乳手术的一种，因此这些数据同样也证实了保乳整形手术的安全性。另外，保乳手术切缘指南的推广也使更多的保乳手术和保乳整形手术成为可能。
2.2保乳整形手术的适应证
由于整形外科技术的应用，扩大了保乳治疗的适应证，再次切除率和全乳切除率降低，乳房美观度也得以提高。如何选择和确定合适的患者接受保乳整形手术是非常重要的，目前有多个分类系统建立了保乳整形手术指证的选择流程，它们都具有各自的特点。Clough等设计的分级系统中量化标准是最明确的，他们按照肿瘤切除术切除腺体占整个乳房的比例分为三个层级：当切除量小于20%时，手术为Ⅰ型，只要通过简单的腺体推进即可修补残腔；当切除量为20%~50%时，手术为Ⅱ型，需要通过更复杂的整形外科技术来修复残腔和塑形；当切除量大于50%时，则建议行全乳切除手术。
Weber等的系统也有类似的量化标准，根据乳房的大小和是否下垂分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。在每种分型中再根据缺损的大小分为A、B和C共3级：其中A级为轻度缺损，相当于整个腺体量的10%~15%；B级为中度缺损，相当于整个腺体量的15%~40%；C级为重度缺损，大于40%。其中ⅠA、ⅡA和ⅢA型都能通过传统保乳手术解决，而ⅠC则只能行全乳切除术，其余分型大多可以行保乳整形手术，无法修复时也要行全乳切除术。其他分类法的设计会更复杂，但往往缺乏量化的标准，大多根据缺损的大小和位置、乳房的大小及形状来决定手术指证的选择。
经专家组讨论，并结合文献报道，提出乳腺癌保乳整形手术的适应证包括：①保乳手术切除的腺体和（或）皮肤量超过一定范围，可能导致乳房的畸形；②特殊部位的乳腺肿瘤，即便切除少量组织也会引起明显的局部畸形；③乳房过大和（或）中-重度下垂，通过保乳整形手术可同时改善患侧和健侧乳房外形，提高对称度；④患者此前接受过保乳手术，导致乳房的畸形、不对称、皮肤溃疡及窦道，需要通过延期手术修复乳房外形。
2.3不同保乳整形技术的选择和应用
保乳整形手术的方法分为容积移位和容积替代两大类。容积移位技术是在部分乳房切除术后应用剩余的乳腺腺体移位后填充肿瘤切除术后的残腔，从而达到塑形和美容的效果。容积移位技术有很多种，包括了最简单的腺体推进技术、简单的腺体瓣技术到乳房提升术和乳房缩小术。由于容积移位法需要足够的乳腺组织移位来填充术后残腔并且重塑乳房的形状，因此它更适用于大乳房的患者。但是在乳房较小或肿瘤较大的患者中，单靠肿瘤切除术后剩余的腺体很可能无法填充残腔和塑形来达到满意的外观，这就需要用乳腺腺体以外的组织来修补残腔，因此更适合应用容积替代技术。容积替代技术是应用腺体以外的自体组织来填充残腔以达到美容的目的，容积替代技术也有很多种方法，其中最有代表性并得到广泛应用的是带蒂的小背阔肌肌皮瓣，另外还包括胸外侧皮瓣、侧胸壁脂肪组织瓣 及乳房皱襞下脂肪筋膜瓣等组织筋膜皮瓣，还有肋间动脉穿支皮瓣（inter-costal artery perforator，ICAP）和胸背动脉穿支皮瓣（thoracodorsal artery perforator，TDAP）等穿支皮瓣。
由于保乳整形手术方式种类繁多，如何选择合适的手术方式一直是非常有争议的问题，同时受到很多因素的影响，除了上文提到的乳房的大小和形状、病灶的大小和位置以外，还受到肿瘤安全性、手术并发症、美容效果、手术难度和可推广度、成本效益分析（保乳需要放疗，全乳切除有避免放疗的可能性）以及患者和外科医生的偏好等诸多因素的影响。目前常用的分类系统中，同样也制定了手术方式的选择流程。Clough等根据病灶的大小来确定传统保乳手术和保乳整形手术，而在保乳整形手术中，又根据病灶的不同位置来决定应用不同的容积移位法。Weber等根据乳房和病灶的情况分成ⅠA~ⅢC 9个级别，根据不同的级别来选择不同的术式，包括保乳整形手术中的容积移位法和容积替代法。Hoffmann分类系统以手术复杂程度为基础进行了系统性分类，分成两大类、6个等级，由12个主类、13个亚类和39个细类组成，这样细致的分级对判断不同手术方式的难度提供了良好的参考。
在各类手术方式的肿瘤安全性没有显著性差别的情况下，手术并发症的发生率仍然是非常重要的问题。与传统保乳手术相比，保乳整形手术的手术范围更大，切除组织更多，因此它应该具有比传统保乳手术更高的并发症发生率，这一观点也在文献中得到了证实。最近的一篇系统性综述中有7个前瞻性研究收集了保乳整形手术的并发症数据，早期并发症发生率高达20%，主要的并发症包括伤口延迟愈合、部分皮肤坏死、感染、血肿和血清肿。还有文献显示，保乳整形手术会使伤口感染率提高至3倍，组织坏死率提高至8倍。保乳整形手术中容积移位法和容积替代法的术后并发症也是不同的。容积替代手术需要另外选择乳腺腺体以外的供体区域组织，因此会增加供体区域的创伤和并发症，而手术范围仅限于乳腺腺体内部的容积移位法则不存在这样的问题。
Kronowitz等在各类保乳整形手术中比较了邻近皮瓣转移术、乳房缩小术和带蒂背阔肌肌皮瓣术后发现，背阔肌肌皮瓣的术后并发症显著高于前两者。其他研究也报道了容积替代法更高的术后并发症发生率（2%~77%），这大多是由于皮瓣供体区域并发症及皮瓣坏死或丢失等因素所造成的。
因此，面对种类繁多的手术方式时，应该根据简单、有效、创伤小和花费少的原则来进行选择，而不能为了片面地追求手术方式的复杂性而放弃了对其他因素的考虑。2017年2月23日在瑞士巴塞尔举行的保乳整形手术的共识会议上，来自德国、奥地利和瑞士三国的肿瘤外科和整形外科专家对关键问题进行了讨论 。专家们一致认为每一种保乳整形手术技术都应该个体化地应用于每一例患者；操作简单且创伤小的容积移位法得到了绝大多数人的认可；另外大部分专家接受带蒂皮瓣作为容积替代法用于保乳整形手术，但反对应用游离皮瓣来修复部分乳房切除术后的缺损。
2.4保乳整形手术切缘的病理学检查
保乳整形手术切缘的病理取材方法可以参照常规保乳手术。主要有两种方法：垂直切缘放射状取材（radial sections perpendicular to the margin）和切缘离断取材（shave sections of the margin）］。两种方法各具优缺点：①垂直切缘放射状取材的优点是取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，镜下观察时能准确测量切缘与肿瘤的距离；缺点是工作量较大，且对大体离肿瘤较远的切缘只抽样取材。②切缘离断取材的优点是取材量相对较少，能通过较少的切片对所有的切缘情况进行镜下观察；缺点是不能准确测量病变与切缘的距离。无论采取何种取材方法，建议在取材前对标本切缘进行染色，以便在显微镜下观察时判断真正的手术切缘，并正确测量肿瘤和切缘的距离。
保乳整形手术切缘的病理评估报告同样也可以参照常规保乳手术。应该包括以下内容：墨染切缘状态（阳性或阴性），各切缘距肿瘤的距离，以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。保乳整形手术的“阳性切缘”是指墨染切缘处有导管原位癌或浸润性癌累及。多数指南和共识中将传统保乳手术中浸润性癌的“阴性切缘”定义为“墨染切缘处无肿瘤”。保乳整形手术的“阴性切缘”及“安全距离”的定义目前并不一致，文献报道有1、2、5及10 mm等不同的安全距离，也有观点认为浸润性癌“墨染切缘处无肿瘤”即为“阴性切缘”。在接受保乳整形手术的导管原位癌患者中，较宽的安全距离与较低的局部复发率相关。墨染切缘处无肿瘤累及的患者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观的定量描述，而不建议用主观描述（如距切缘近等）。应报告阳性切缘及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。
2.5保乳整形手术与放疗
整形手术技术在保乳手术中的应用不影响保乳整形术后辅助放疗指征的界定，均应参考同期别乳腺癌传统保乳手术后的辅助放疗指征。有肿瘤床加量指征或部分乳腺照射指征的患者接受保乳整形术后，肿瘤床的勾画主要依据术中留置的钛夹。
保乳术后放疗实践中肿瘤床勾画的主要依据包括：定位时体表瘢痕处留置的金属标记，术中置入的钛夹，术后残腔内的血清肿，以及术前影像学检查。据文献报道，应用背阔肌肌皮瓣保乳整形手术后，由于肿瘤床被肌皮瓣取代，有将近40%病例的原发肿瘤床位置发生移动（相对于术前影像学定义的肿瘤床），各方向的平均位移均超过1 cm，因而术前影像学检查对肿瘤床勾画的指导意义降低；相比之下，放置钛夹的数目是最有助于辨认肿瘤床位置变化的因素。术后残腔内的血清肿随着时间推移逐渐消退，尤其是接受辅助化疗者，定位时血清肿往往不能清晰地辨认。
因此，准确的肿瘤床勾画更加依赖于保乳手术后、整形手术前放置的钛夹。保乳术后、整形术前应在各切缘放置钛夹4~6枚，尽可能在上、下、内、外、基底及表面切缘各放置1枚，上、下、内、外切缘的钛夹应放置在基底与表面之间距离的1/2处。以定位CT上钛夹确定的三维区域勾画肿瘤床，前界在皮下3.0~5.0 mm，后界在胸大肌筋膜表面或肋骨肋间肌表面。肿瘤床外放1.0~1.5 cm为瘤床加量或部分乳腺照射的临床靶区（clinical target volume，CTV），外放后前界仍维持在皮下3.0~5.0 mm，后界仍在胸大肌筋膜表面或肋骨肋间肌表面。
文章节选自：《中国癌症杂志》2018年第28卷第6期
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