情景再現
患者女，24歲，被送入急診時處於半昏迷狀態。患者被發現時，身旁有撲熱息痛（對乙酰氨基酚）和地西泮的空盒子，初步懷疑藥物過量。此外患者也服用卡馬西平治療癲癇。入院時患者血液內對乙酰氨基酚濃度為100 mg/L (660 µmol/L)，推測她已經服藥有4-8個小時了。
類似的病例還有很多報道，通常患者在入院時有不同程度的意識障礙、意識模糊，噁心、嘔吐多見。輔助檢查偶爾可以見到肝酶的增高。不過無論是臨床表現還是輔助檢查，通常缺乏特異性。關於對乙酰氨基酚中毒的早期識別更多的是要依靠病史詢問，比如大量用藥史，尤其是近期服用大量感冒藥。
對乙酰氨基酚中毒
細胞色素P450酶產生的高活性代謝產物會導致嚴重的肝毒性。治療劑量下產生的有毒代謝產物（N-acetyl-p-benzoquinoneimine; NAPQI）可以通過谷胱甘肽解毒；過量情況下，一旦耗竭谷胱甘肽儲備，大概服藥8小時候就會產生肝毒性，甚至在接下來的幾天裡導致暴發性肝衰竭。
如下圖所示，橫軸為服藥時間，縱軸為對乙酰氨基酚的血藥濃度。
如果濃度在標準線（美國和英國的標準線不同）之上，應考慮治療。由上圖我們也可以看出，隨著時間的延長，對乙酰氨基酚的血藥濃度是否處於中毒狀態的精確度在下降，如果不能在服藥8小時內獲得血藥濃度數據，那麼臨床醫生就沒有必要再等待血藥濃度檢測結果了，則需要更多的重視患者的服用劑量（澳大利亞：≥200 mg/kg或10 g；英國：>75 mg/kg或4 g）或一些攝入過量所致肝毒性的證據（服藥超過24小時）。
對乙酰氨基酚中毒的解毒劑
1、N-乙酰半胱氨酸（NAC）
N-乙酰半胱氨酸（NAC）和蛋氨酸是谷胱甘肽合成的底物，含NAC成分的解毒劑包括注射液和口服制劑，在許多國家NAC注射液是主要的解毒劑。
隨機對照試驗表明，使用靜脈滴注NAC解毒時常見不良反應為過敏反應，包括皮疹、瘙癢、嘔吐、潮紅、氣急、低血壓等，不良反應的風險在一定程度上取決於輸液速度，慢點輸，風險會小一點。
因此在使用NAC注射液時應控制輸液速度，並密切關注患者是否出現過敏反應。其他輸注NAC相關的嚴重不良反應主要歸因於使用過量的藥物，比如輸注10倍正常劑量，將可能發生致死性過敏反應。此外噁心、嘔吐也很常見。
2、蛋氨酸
蛋氨酸只能通過口服，在低收入國家使用較多，並且屬於WHO的基本藥物之一。與口服蛋氨酸相關不良反應的數據很少，常見的為嘔吐。
3、活性炭
其他的解毒治療還包括早期使用活性炭以降低人體對對乙酰氨基酚的吸收，並且兩項大型的隨機對照試驗表明，活性炭的使用是十分安全的。
4、血液透析
此外還可以通過血液透析來提高對乙酰氨基酚的消除，不過當前關於這方面的研究有限，安全性和有效性尚未得到很好的評估。
本例患者通過靜脈滴注NAC（N-乙酰半胱氨酸）注射液進行解毒。
對乙酰氨基酚中毒的早期識別及處理
因為對乙酰氨基酚潛在肝毒性，FDA已於2014年發表聲明，呼籲警告醫生不要給患者開出超過325 mg的對乙酰氨基酚。高劑量不僅不能提高止痛作用，還會引起肝毒性。
我國非處方感冒藥中使用對乙酰氨基酚的製劑十分的多，臨床醫生尤其是急診醫生應該對對乙酰氨基酚中毒有深入的瞭解和認識。
一、診斷
病史+臨床表現+血藥濃度檢測
病史主要從三方面考慮：
1、對乙酰氨基酚攝入過多；
2、細胞色素P450酶活性增強（如本例患者攝入卡馬西平）；
3、解毒物質谷胱甘肽儲備不足。
根據服藥後時間，中毒的臨床表現可分為4期：
1、清除藥物：催吐、洗胃、活性炭等。
2、促進排洩：血液透析。
3、解毒治療：特異性解毒劑 NAC（口服制劑及注射劑）。
►口服72 h 方案：
負荷量140 mg/kg，維持量70 mg /kg，每4 h 1次，負荷量後給藥17 次，共72 h。若服藥後1 h 內有嘔吐發生，應重複給藥。注意，NAC 片劑用水化開難以飲用，可以果汁或可樂等溶解，或通過胃管給藥。
►靜脈20 h方案：
150 mg/kg NAC 稀釋於5% 葡萄糖溶液200 ml中，15-60 min輸注完畢；50 mg/kg NAC 稀釋於5%葡萄糖溶液500 ml中，4 h輸完；100 mg/kg NAC稀釋於5%葡萄糖溶液1 L中，16 h輸完。
三、出院標準
1、NAC治療結束（口服72 h 方案或靜脈20 h方案）；
2、無噁心、嘔吐、右上腹疼痛、腎區不適等；
3、肝酶正常；INR正常或呈下降趨勢；
4、Cr正常，尿常規未見紅細胞及蛋白。
附：對乙酰氨基酚適應證、禁忌證及藥物相互作用
適應證：用於緩解輕至中度疼痛，如頭痛、關節痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經痛及痛經等。也可用於退熱，如感冒發熱等。
禁忌證：1、對本藥過敏者。2、嚴重肝腎功能不全患者。3、酒精中毒者。
藥物相互作用：
1、應用巴比妥類（如苯巴比妥）或解痙藥（如顛茄）的患者，長期應用本品可致肝損害。
2、本藥與氯黴素同服，可延長後者的半衰期，增強其毒性（出現嘔吐、低血壓、低體溫）。
3、本藥可抑制華法林的代謝或阻礙血塊收縮因子形成，從而增加華法林引起出血的危險性。
4、異煙肼可使本藥的肝毒性增加。
5、本藥長期大量與阿司匹林、其他水楊酸鹽類藥或其他非甾體類抗炎藥合用（如每年累計用量達到1000g，應用3年以上），可明顯增加對腎臟的毒性（包括腎乳頭壞死、腎及膀胱腫瘤等）。
6、本藥可抑制醋硝香豆素的代謝或干擾血凝塊形成，從而增加醋硝香豆素的抗凝作用。合用時應調整抗凝血藥的用量。
7、苯妥英、磺吡酮與本藥合用，卡馬西平大劑量、頻繁地與本藥合用，均使本藥代謝增加，對肝臟的毒性也增加。
8、長期嗜酒過量應用本藥導致的肝毒性更大，可能使乙醇誘導細胞色素P4502E1（CYP2E1）代謝，導致本藥產生更多的毒性代謝產物。
9、食物（尤其是碳水化合物的食物）可減慢本藥的吸收，並使血藥峰濃度減低。
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