作者：中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組
文章來源： 中華胃腸外科雜誌,2018,21（7）
摘 要
腹壁切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結果，其病因複雜多樣，概括為患者因素和（或）原手術操作的因素。根據臨床表現及體格檢查，大多數切口疝即可明確診斷，對於小而隱匿的切口疝可經影像學檢查確立診斷。依據腹壁缺損大小分類，可分為小切口疝、中切口疝、大切口疝和巨大切口疝；依據腹壁損部位分類，可分為前腹壁中央區域切口疝、前腹壁邊緣區域切口疝和側腹壁和背部切口疝；依據是否為疝的復發分類，可分為初發切口疝和複發性切口疝。診斷明確、經過手術風險評估適合手術治療的患者，推薦擇期手術；不宜手術或暫不宜手術的患者，推薦採用適當的腹帶包紮以限制切口疝的增大和發展。
手術方法：
（1）單純縫合修補適用於小切口疝；
（2）使用材料的加強修補推薦應用於中切口疝或以上級別的切口疝；
（3）開放修補手術使用材料加強時，多以onlay和sublay方法修補。
（4）腹腔鏡修補手術使用材料加強時，多以IPOM或underlay方法；
（5）雜交修補手術以常規和腔鏡技術相結合進行修補；
（6）增加腹腔容量的材料加強方法包括組織結構分離技術（CST）和側方腹橫肌釋放技術（TAR）；
（7）肌肉筋膜皮瓣的腹壁重建可輔以修補材料進行加強。本指南結合中國近4年的臨床實際情況，在《腹壁切口疝指南（2014年版）》的基礎上，由國內50餘位專家學者的共同討論、修訂，對定義、病因、病理生理、分類及分型、診斷、鑑別診斷，治療等方面進行了全面更新，指出了循證醫學證據支持的的觀點、措施及方法。請國內有關醫療機構和同行依據臨床實際參照本指南執行。
腹壁切口疝為醫源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態多樣、差異較大，分類繁雜。相關研究表明，切口疝的長期療效遠差於腹股溝疝，特別是巨大切口疝仍是當今外科臨床具挑戰性課題。為進一步提高我國腹壁切口疝診治水平，併為本專業的從業醫師提供臨床診療綱領，中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組聯合中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會一道組織國內有關專家、學者對《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》加以討論和修訂，並增加部分條款，編寫完成《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》。請有關醫生依據臨床實際參照執行。
一、定義
腹壁切口疝一般以"切口疝"表述，除非有特指。切口疝是由於原手術的腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全癒合，在腹內壓力的作用下而形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細胞。一般見於腹前壁切口。
二、病因及病理生理學變化
切口疝的病因複雜多樣，概括為患者因素和（或）原手術操作的因素。
（1）無法改變或不易改變的因素，包括患者的年齡、體重、營養狀況及是否患有基礎疾病等。如高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸菸史等都與切口疝發病相關。
（2）使用不當的切口縫合關閉技術和（或）縫合材料。
（3）術後切口局部併發的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發性感染等。
（4）術後早期的腹脹和突然間的腹內壓增高，如炎性腸麻痺和劇烈的咳嗽等。
切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結果，在腹內壓力的作用下，腹腔內的組織或器官從缺乏腹肌保護的缺損處向外凸出。切口疝給機體造成的危害主要取決於疝囊的大小和疝出組織或器官的多少，也偶有嵌頓、絞窄。
切口疝的疝囊容積可對全身機體產生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌）與膈肌共同維持的。胸腔壓力和腹腔壓力互相影響和協調，參與和調節呼吸的幅度、頻率和深度，以及迴心血量，排便等重要的生理過程。當腹壁有缺損（切口疝）時，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。若為小切口疝，腹壁功能的缺損靠其餘的腹肌與膈肌代償。但在腹內壓持續不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會隨著病程的延續而逐漸增大。
若未獲得有效的治療，最終可能發生失代償情況。腹腔內臟逐步移位出原來的位置進入疝囊，當疝囊容積與腹腔容積之比達到一定程度，將可能對機體的呼吸、循環系統構成威脅。這種狀態稱之為巨大切口疝伴有腹腔容量的喪失而致腹壁功能不全（loss of abdominal domain）。
此時可伴有以下幾方面的改變：
（1）呼吸和循環系統。由於腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔內臟向外移位，影響胸內壓，肺活量，造成迴心血量減少，心、肺儲備功能均會進一步降低。
（2）腹腔臟器。主要是指空腔臟器，以腸道及膀胱尤為明顯，隨腹腔內臟的疝出和移位，導致腹腔壓力降低，易使空腔臟器擴張，並影響其血液循環和自身的蠕動，加之腹肌功能受限，常引起排便困難和排尿困難。
（3）脊柱和胸廓的穩定性。從整體來看，腹部的形態猶如桶狀，這對維持脊柱的三維結構和穩定具有重要作用，前腹壁的肌肉對脊柱而言，具有像前支架樣的作用。當腹壁肌肉因切口疝發生缺損和薄弱時，這種前支架作用受損，可導致或加重脊柱變形，巨大切口疝患者甚至可出現姿態改變和脊柱疼痛。
（未完待續【接下文】）
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