心內科——心肌梗死嚴重臨牀表現的治療

⑴房性期前收縮:與交感興奮或心功能不全有關,本身不需特殊治療症。

⑵陣發性室上性心動過速:伴快速心室率,必須必須積極處理。

①維拉帕米、硫氮卓酮或美託洛爾靜脈用藥。

②合併心力衰竭,低血壓者可用直流電覆律或心房調搏超速抑制治療。洋地黃製劑有效,但起效時間較慢。

⑶心房撲動:少見且多為暫時性。

⑷心房顫動:常見且與預後有關,治療如下:

①血流動力學不穩定的患者,如出現血壓降低,腦供血不足,心絞痛或心力衰竭者需迅速作同步電覆律。

②血流動力學穩定的患者,以減慢心室率為首要治療,無心功能不全,支氣管痙攣或房室傳導阻滯者,可靜脈使用β受體阻滯劑如美託洛爾2.5-5mg,在5min內靜脈注入,必要時可重複,15min內總量不超過15mg,同時監測心率,血壓及心電圖,如收縮壓<100mmHg或心率<60次/分,終止治療,也可使用洋地黃製劑,如西地蘭靜脈注射,其起效時間叫β受體阻滯劑靜脈注射慢,但1-2小時內可見心率減慢,心功能不全者應首選洋地黃製劑,如治療無效或禁忌且無心功能不全者,可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮。維拉帕米5-10mg,緩慢靜脈注射,必要時30分鐘可重複,硫氮卓酮靜脈緩慢注入,然後靜脈滴注,以上藥物靜脈注射時必須同時觀察血壓及心率。

③氨碘酮對終止心房顫動,減慢心室率及復律後維持竇性心律均有很好療效,可靜脈用藥並隨後口服治療。

⑴心室顫動、持續性多形性心動過速,立即非同步直流電除顫或同步直流電覆律,其實電能量200J,如不成功可給予300J重複。

⑵持續性單形性室性心動過速伴心絞痛,肺水腫,低血壓(<90mmHg),應給予同步直流電覆律,電能量同上。

⑶持續性單形性室性心動過速不伴上述情況,可首先給予藥物治療,首選胺碘酮150mg於10min內靜脈注射,必要時可重複,然後1mg/min靜脈滴注6h,在0.5mg/min維持滴注或利多卡因50-100mg靜脈注射,需要時每15-20min可重複,最大負荷劑量150mg,然後2-4mg/min維持靜脈滴注,時間不宜超過24h。

⑷頻發室性早搏、成對室性早搏,非持續性室速可嚴密觀察或應用胺碘酮、利多卡因治療。

⑸偶發室性早搏、加速的心室自主心律可嚴密觀察,不做特殊處理。

⑹AMI、心肌缺血也可引起短暫多形室性心動過速,酷似尖端扭轉型室性心動過速,但QT間期正常,可能與缺血引起的多環路折返機制有關,治療方法同上,如氨碘酮、利多卡因等。

⑴無症狀性竇性心動過速,可暫做觀察,不予特殊處理。

⑵需要藥物治療的緩慢性心律失常,症狀性竇性心動過緩,二度Ⅰ型房室傳導阻滯,三度房室傳導阻滯伴窄QRS波逸搏心律,患者常有低血壓,頭暈,性功能障礙,心率減慢<50次/min等,可先用阿托品靜脈注射治療,託品劑量以0.5mg靜脈注射開始,3-5min重複一次,至率達60次/min左右,最大可用至2mg。劑量小於0.5mg,有時可引起矛盾,性迷走神經張力增高,心率減慢。

⑶需要起搏治療的緩慢性心律失常,出現下列情況,需行臨時起搏治療。

①三度房室傳導阻滯伴寬QRS波逸搏、心室停搏。

②症狀性竇性心動過緩,二度Ⅰ型房室傳導阻滯或三度房室傳導阻滯伴窄QRS波逸搏經阿托品治療無效者。

③雙側束支傳導阻滯,包括交替性左、右束支阻滯或右束支阻滯伴交替性左前、左後分支阻滯。

④新發生地右束支阻滯伴左前或左後分支阻滯和新發生的左束支阻滯併發一度房室傳導阻滯。

⑤二度Ⅱ型房室傳導阻滯。

⑷根據臨床觀察證據,以下情況多數學者觀點,也傾向於臨時起搏治療。

①右束支傳導阻滯伴左前或左後分支阻滯(新發生或不肯定者)。

②右束支阻滯伴一度房室傳導阻滯。

③新發生或不肯定的左束支傳導阻滯。

④反覆發生的竇性停搏(>3s)對阿托品治療無反應者。

通常選擇單腔心室起搏,因其安裝容易且可靠,很少數患者可能需要採用房室順序起搏治療。

二、急性左心衰竭的處理

主要是治療急性左心衰,以應用嗎啡(或哌替啶)和利尿劑為主,亦可選用血管擴張劑減輕左心室的負荷,或用多巴酚丁胺10ug/kg·min靜脈滴注或用短效ACEI從小劑量開始等治療。

⑴適量利尿劑:KliilpⅢ級(肺水腫)時靜脈注射速尿20mg。右心室梗死者慎用。

⑵靜脈滴注硝酸甘油:10ug/min開始,逐漸加量,直到收縮壓下降10%-15%,但不低於90mmHg。

⑶儘早口服ACE抑制劑:急性期以短效ACE抑制劑為宜,小劑量開始,根據耐受情況逐漸加量。

⑷靜脈滴注硝普鈉:肺水腫合併嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應症,小劑量開始,根據血壓逐漸加量並調整至合適劑量。

⑸洋地黃製劑:在AMI發病24小時內使用有增加室性心律失常的危險,故不主張使用,在合併快速心房顫動時,和用西地蘭或地高辛減慢心室率,在左室收縮功能不全,每搏量下降時,心率維持在90-110次/分,以維持適當的心排血量。

⑹人工機械通氣:急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機械通氣治療。

⑴補充血容量。

⑵應用升壓藥:補充血容量後血壓仍不升,而PCWP和CI正常時,提示周圍血管張力不足可用多巴胺,(起始劑量3-5ug/(kg·min)),或去甲腎上腺素2-8ug/min,亦可選用多巴酚丁胺(起始劑量3-10ug/(kg·min)),靜脈滴注,輕度低血壓時,可用多巴或多巴酚丁胺合用.

⑶應用血管擴張劑:經上述處理,血壓仍不升,而PCWP增高,CI低或周圍血管顯著收縮抑制四肢厥冷並有發紺時。硝普鈉15ug·min開始靜脈滴注,每15min逐漸增量至PCWP降至15-18mmHg,硝酸甘油10-20ug/min開始靜脈滴注,每5-10min增加5-10ug/min直至左心室充盈壓下降.

⑷其他:治療休克的其他措施包括糾正酸中毒,避免腦缺血,保護腎功能,必要時用洋地黃製劑等,有條件的醫院可考慮用主動脈內球囊反搏術或左心室輔助裝置進行輔助循環,然後做CAG,隨即行PCI或CABG。無條件行血管重建術的醫院可溶栓治療,同時積極升壓,然後轉送到有條件的醫院進一步治療。

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