文章來源：國際外科學雜誌,2018,45（3）
脾動脈瘤是最常見的內臟動脈瘤，一般定義為脾動脈的異常擴張，且最大動脈直徑>1 cm。脾動脈瘤在內臟動脈瘤中最為常見，佔所有內臟動脈瘤的60%，在腹部血管瘤疾病中發病率僅次於腹主動脈瘤及髂動脈瘤。育齡婦女脾動脈瘤發病率不足0.1%；相比之下，肝硬化及門靜脈高壓症患者的脾動脈瘤發病率為7%～20%。等待接受肝移植的患者中，有8%～13%的患者由於門脈高壓、門脈分流導致脾動脈瘤。
脾動脈瘤發病率有明顯的性別差異，女性較多，男女比例為1∶4，且80%患者發病年齡>50歲。近年來，隨著血管腔內治療的廣泛開展，脾動脈瘤的治療方式有了更多的選擇。其常見的治療方式包括血管腔內治療、開放手術、腹腔鏡手術以及複合手術等。本文就脾動脈瘤的不同治療方法的適應證和優缺點作一綜述。
一、脾動脈瘤的分型
根據發病機制，脾動脈瘤可以分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。脾動脈真性動脈瘤相關因素較多，如妊娠、動靜脈瘻以及動靜脈畸形、門脈高壓等，也可繼發於脾動脈纖維肌性發育不良、動脈粥樣硬化等。妊娠期激素變化以及門脈系統壓力增高會降低動脈結構的強度，從而導致脾動脈瘤的發生、增大甚至破裂。脾動脈假性動脈瘤多與胰腺炎、外傷等有關。
脾動脈瘤的部位常見於脾動脈遠端1/3處、脾動脈分叉處及脾門附近。脾動脈瘤患者中，1/3為多發脾動脈瘤。根據形態可以分為囊狀脾動脈瘤，梭狀動脈瘤和多發脾動脈瘤。根據位置可分為3型：近端脾動脈瘤，瘤體位於脾動脈主幹，距離脾臟>5 cm；遠端脾動脈瘤，瘤體靠近脾門處；脾動脈瘤位置介於遠端脾動脈瘤和近端脾動脈瘤之間者，為中間型。脾動脈瘤根據是否破裂可以分為破裂脾動脈瘤和未破裂脾動脈。不同的分型跟治療時機、治療方式的選擇相關。
二、脾動脈瘤患者的臨床表現
脾動脈瘤的臨床表現各異，未破裂時症狀不典型，部分患者表現為上腹部不適、腹痛等。瘤體較大時常有左肩部或左背部疼痛，壓迫神經叢或刺激胃後壁造成間歇性惡心、嘔吐等消化道症狀，近50%的脾動脈瘤患者有中度脾腫大，脾動脈瘤破裂時表現為突發性急性腹痛，可放射至背部或肩部，並有急性失血性休克的表現，破入膽管或胃腸道可引起膽道或消化道出血，破入胰管可引起胰腺炎等症狀。
研究發現，約5%的脾動脈瘤患者首發症狀為脾動脈瘤破裂，破裂脾動脈瘤平均直徑為3.5 cm；未破裂的脾動脈瘤平均直徑為2.2 cm。脾動脈瘤破裂的典型表現是"雙破裂現象"，即脾動脈瘤破裂之初，表現出嚴重的腹痛及血流動力學不穩定，但隨即由於周圍小網膜囊的壓迫、填塞，可能出現一段相對平穩期，若這一階段得不到治療，小網膜囊破裂，大量血流入腹腔，會再次出現休克症狀。
三、脾動脈瘤患者的手術適應證
脾動脈瘤診斷明確後，需根據患者症狀、體徵、動脈瘤大小以及患者身體情況、合併症情況等決定是否需緊急處理。對於破裂或有症狀的脾動脈瘤患者需要緊急處理。瘤體進行性增大且最大瘤徑>2 cm的患者、妊娠婦女以及育齡期女性脾動脈瘤患者也需要干預。伴門靜脈高壓或肝移植受體脾動脈瘤患者也需要限期手術。
脾動脈瘤的治療方式主要包括腔內治療、開放手術及腹腔鏡手術等，必要時可以進行復合手術治療。
脾動脈瘤血管腔內治療技術成功率高，併發症低，逐漸成為脾動脈瘤治療的主要方式。最常見的是經導管脾動脈栓塞和覆膜支架置入。
隨著數字減影血管造影技術和設備的改進，栓塞治療成功率達到85%～100%。常用於栓塞的材料包括明膠海綿、彈簧圈、可留置球囊、氰基丙烯酸正丁酯膠和凝血酶等。目前動脈瘤介入栓塞術是無症狀脾動脈瘤的首選方法。腔內治療常見的併發症包括彈簧圈移位、動脈瘤破裂、腸梗阻、發熱、脾梗死和脾膿腫等。此外，動脈瘤栓塞成功後仍可能會再通，可能需再次栓塞或開腹手術治療。
隨著血管介入技術的發展，在解剖條件允許的情況下，脾動脈瘤也可以行血管內覆膜支架置入術。血管內支架置入既保留了脾臟血供，又隔絕了動脈瘤。較動脈瘤栓塞而言，支架置入可以明顯減少脾栓塞相關併發症，因此較單純栓塞具有明顯優勢。其缺點在於，脾動脈瘤支架置入術的應用受動脈迂曲、血管直徑以及病變位置制約，因此脾動脈過度迂曲、血管直徑過小以及錨定長度不夠的脾動脈瘤患者無法選擇支架置入術。此外，若支架位置放置不佳，將存在支架置入後內漏的風險。
除單純栓塞或支架置入以外，也有聯合單純栓塞和支架置入兩種腔內技術治療脾動脈瘤的報道。
與開放手術相比，腔內治療具有創傷小、處置方便、術後恢復快等優勢，但其長期預後尚不清楚。除栓塞和支架置入各自治療特點導致的併發症，如栓塞導致的脾梗死、支架置入相關內漏以外，栓塞和支架置入作為介入技術，其有創性操作相關的併發症，如穿刺部位血腫、穿刺部位損傷等也時有所見。
2.開放手術：
開放手術是治療脾動脈瘤尤其是破裂脾動脈瘤的主要手段之一。主要的手術方式包括脾動脈瘤近遠端結紮、脾動脈瘤及脾臟切除、動脈瘤切除聯合脾動脈重建等。術式選擇主要根據脾動脈瘤的位置而定。近端脾動脈瘤可採取近遠端結紮的方式。對於瘤頸扭曲的近端脾動脈瘤，也可採取脾動脈瘤切除、脾動脈斷端吻合聯合重建脾動脈的方式手術，並保留脾臟。遠端脾動脈瘤、巨大脾動脈瘤以及局部血管鈣化或狹窄的病例，則需要脾動脈瘤切除及脾臟切除術，或行脾動脈近遠端結紮，伴或不伴脾動脈瘤切除，並同時行脾切除術。
另外，若脾動脈瘤與胰尾位置接近，難以分離，則還需要行部分胰腺切除術。以目前文獻報道來說，開放手術較多采取切除脾動脈瘤合併脾切除，和重建脾動脈的方式。有文獻顯示開腹手術治療的病死率和併發症發生率分別為1.3%和9.0%，手術治療往往涉及脾臟、胰腺，而脾動脈瘤手術的範圍取決於病變的大小以及伴隨疾病(胰腺炎、肝硬化或門靜脈高壓)。另外感染性心內膜炎患者常繼發感染性脾動脈瘤，其破裂風險高，並常伴有脾膿腫和脾梗死，故開腹手術方式最好選用脾動脈瘤切除術加脾切除術。
開放治療療效確切，長期結果良好；缺點是近期創傷大，恢復慢。手術相關併發症除了出血、腹腔感染、胰瘻、切口感染，還有可能出現嚴重的脾切除術後感染。
3.腹腔鏡手術：
腹腔鏡下脾動脈瘤的手術方式與開放手術類似，包括腹腔鏡下脾動脈瘤切除、近端遠端結紮、瘤體及脾臟或胰腺切除、瘤體切除及斷端吻合等。術式選擇也依瘤體位置而定。首例腹腔鏡下脾動脈瘤修補術報道於1993年。近來還有單孔腹腔鏡手術治療脾動脈瘤的病例報道。
相關研究顯示，脾動脈瘤開放手術和腹腔鏡手術二者在手術方式上較為相似，腹腔鏡中轉開腹佔總數的13.3%(2/15)，手術中脾切除率相當，術後脾梗死發病率基本一致，但腹腔鏡手術患者病死率較低；關於術後腸內營養的恢復、引流管拔除時間以及住院時間，腹腔鏡手術均優於開放手術，經50個月隨訪，脾動脈瘤開放手術和腹腔鏡手術因相關併發症再次住院的比例一致。
雖然腹腔鏡下脾動脈瘤手術的報道數量較少，但對經驗豐富的術者來說，腹腔鏡下手術較開放手術而言，具有切口小、併發症少、住院時間短等優點；缺點在於腔鏡下血管重建較難，一旦術中瘤體破裂大出血術野影響較大。因此，隨著腹腔鏡手術技術的發展，以及臨床醫師對腹腔鏡手術熟練程度的提高，對於脾動脈瘤患者的手術方式的選擇上，腹腔鏡手術的地位會逐漸提高，有可能成為外科手術的首選方式。
開放手術大多采取脾動脈瘤切除合併脾切除術，其次是重建脾動脈。腹腔鏡的手術方式與開放手術基本一致。腔內治療的首選方法是動脈瘤介入栓塞術，其次是血管內覆膜支架置入術。大部位患者可通過單純開放手術或單純腔內治療治癒，但也有一些腔內治療失敗轉為開放手術治療的報道。
在治療相關併發症上，開放手術患者早期病死率要明顯高於腔內治療(5.1%比0.6%；P<0.001)，但腔內治療介入相關併發症發生率更高，如傷口感染、栓塞後綜合徵等；開放手術和腔內治療相比，長期併發症的發生率類似。另外，腔內治療患者再幹預的比例明顯高於開放手術。
對於破裂的脾動脈瘤而言，大多數文獻報道都選擇了開放手術。但也有案例報道，對破裂的脾動脈瘤，先行球囊阻斷脾動脈近端止血，再行開腹手術，夾閉動脈瘤近端，切除脾臟，即複合手術方式治療脾動脈瘤。此外，筆者在行腹腔鏡下脾動脈瘤手術時，同時採用Fogarty導管置於脾動脈近端，可以術中臨時阻斷動脈和術中動脈造影，提高腹腔鏡手術安全性。
六、總結
隨著診療水平提高以及診斷方式的愈發豐富，臨床上接診的無症狀、未破裂的脾動脈瘤患者越來越多，很多脾動脈瘤由於其位置、瘤頸、血管扭曲等原因，可能需要聯合使用幾種治療技術，如首先進行栓塞，腔內治療不成功後即刻轉為施行開腹或腹腔鏡手術，或先行球囊擴張方式止血後行外科手術處理破裂脾動脈瘤。另外，對於胰腺後位脾動脈，腹腔鏡下血管夾閉結合彈簧圈栓塞的方法極為適用。隨著臨床醫院硬件條件的提高，越來越多的醫院建立了複合手術室，使得腔內治療聯合外科手術的方式變為可能。
對於脾動脈瘤治療來說，雖然腔內治療的手段愈發多樣，處理複雜病變的能力愈來愈高，但仍然具有一定侷限性，同時，腹腔鏡技術乃至手術機器人的應用，也使得外科手術愈發"微創"，結合腹腔鏡手術、腔內治療等多種手段的複合手術，也會成為脾動脈瘤乃至內臟動脈瘤治療的發展方向之一。
參考文獻【略】
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