7月17日，甘肅省人社廳下發《關於積極推進城鎮職工基本醫療保險按病種付費工作的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》指出，2018年底，各市州要確定不少於100個按病種付費的病種。到2020年，全省範圍內普遍實施在總額控制下適應不同疾病、不同服務特點、激勵與約束並重的多元複合式醫保支付方式，按項目付費佔比明顯下降。
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目標任務
《通知》指出，按病種付費是指參保人員在定點醫療機構住院治療中以病種為計價單位，由醫保經辦機構按具體病種和付費標準與定點醫療機構進行醫療費用結算的付費方式。病種是指住院治療第一診斷及治療方法符合病種目錄，且其他疾病診斷在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床治療病症。
2018年底，各市州要確定不少於100個按病種付費的病種。到2020年，全省範圍內普遍實施在總額控制下適應不同疾病、不同服務特點、激勵與約束並重的多元複合式醫保支付方式，按項目付費佔比明顯下降。
實施範圍
全省城鎮職工基本醫保參保人員在定點醫療機構發生的住院費用，凡主診斷、主操作符合實行按病種付費的病種均應納入按病種付費範圍。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫療保險基金病種付費範圍。
病種確定
各市州根據人社部辦公廳《關於發佈醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》(人社廳函〔2018〕40號)的要求，結合本地區基本醫療保險管理水平、醫療服務技術應用等情況，從人力資源社會保障部推薦的《醫療保險付費病種目錄》中確定不少於100個臨床路徑規範、診斷明確、技術成熟、併發症少、療效確切的常見病和多發病種開展按病種付費。
病種管理
各市州醫療保險經辦機構按照本市州確定的按病種付費病種，根據各定點醫療機構業務水平，明確各定點醫療機構的按病種付費病種。
各定點醫療機構開展的按病種付費病種，要按照統一的疾病分類編碼和手術與操作編碼規範書寫病歷及病案首頁，進一步完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準。
支付標準
付費標準應在調查測算的基礎上確定。原則上應對前3年定點醫療機構的費用數據進行測算，瞭解掌握不同醫療機構參保人員就醫分佈以及各病種費用支出結構、水平。在此基礎上，應充分考慮醫療服務成本、醫保基金承受能力和參保人員負擔水平等因素，結合病種主要操作和治療方式，在保證療效的基礎上科學制定單病種統籌基金基礎付費標準。
要以統籌基金基礎付費標準為參照，通過與醫療機構協商談判合理確定統籌基金付費標準。同病種在本統籌區範圍內不同類別、不同等級醫療機構原則上實行同一付費標準，促進分級診療。根據價格指數、醫療保險基金支付能力及醫療費用支出水平等，適時調整付費標準，一般1－2年調整1次。
結算辦法
城鎮職工發生的住院醫療費用，由醫療保險統籌基金和參保人員個人共同承擔。參保人員出院結算按基本醫療保險相關政策支付個人承擔部分；應由統籌基金支出部分，按醫保經辦機構與定點醫療機構協商確定的付費標準支付。
在全省實行統一的病種付費標準之前，異地就醫直接結算暫按原相關規定執行。
服務管理
各地要建立健全費用監測機制，監測分析參保人員個人負擔，避免費用轉嫁，增加個人負擔，發現個人負擔明顯高於正常水平的，應及時調查分析原因。
因合併症、併發症或患者病情較重、體質特殊等原因，導致實際發生醫療費用明顯超出支付標準的病例，可申請退出按病種支付，仍按原結算方式支付，定點醫療機構應嚴格控制退出率，總體上控制在該定點醫療機構同病種實際結算數的10%左右。
醫保經辦機構要重點加強對個人負擔明顯高於實際水平和退出病例的事後審核，由於定點醫療機構降低醫療服務標準、誘導使用目錄外診療項目和藥品或將不符合出院指徵的患者誘導、督促出院，引起病情復發，在出院後15天內因同一疾病或相關併發症再次住院治療或到其他定點醫療機構治療的，所發生的費用由首診定點醫療機構承擔。（記者趙萬山）
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