摘 要
腹腔鏡直腸癌根治手術中對於左結腸動脈（LCA）的處理方式在學術界一直存在爭議。通常根據對腸繫膜下動脈（IMA）結紮的位置不同，將其分為位於腹主動脈起始部位的高位結紮和位於LCA以下、保留LCA的低位結紮。對保留LCA爭議的焦點主要在於是否有臨床意義、是否影響腫瘤根治效果和是否增加手術難度這幾個方面。
一些學者認為，保留LCA會妨礙IMA根部的淋巴結清掃從而影響術後分期和預後，且延長手術操作時間和增加吻合口張力。近年來，一些回顧性的臨床研究證實了保留LCA的臨床價值。本文結合既往的臨床研究和筆者在臨床實踐中的體會，對保留LCA在降低吻合口漏風險中的價值及其對清掃IMA根部淋巴結的影響進行闡述，創新性提出了"腸繫膜下動脈三角區域[由腹主動脈、腸繫膜下靜脈（IMV）/LCA和IMA構成]淋巴結"這一概念，代替傳統第253組淋巴結；如將這一區域淋巴結清掃乾淨，保留LCA與否都能達到腫瘤學根治的效果。
此外，筆者提出以血管為中心入路的全直腸繫膜切除，在IMA進入腹主動脈的根部打開一小窗，沿著IMA向上分離直到LCA的起始部，沿著LCA向根部清掃，將脂肪淋巴組織作整塊切除。在流程標準化之後，以血管為導向保留LCA的淋巴結清掃並不增加手術難度，有助於該區域淋巴結整塊清掃和保護腸繫膜下神經叢，達到同樣的腫瘤學根治效果。
自從1982年Heald教授提出的全直腸繫膜切除（total mesorectal excision，TME）理念被廣泛接受並應用到臨床上以來，直腸癌的局部復發和遠期生存均有了顯著的改善。隨著微創技術和器械的發展以及高級別循證醫學證據的支持，腹腔鏡直腸癌手術應用越來越廣泛，包括TME在內的腹腔鏡下操作原則也得到了一定的規範。
然而，對腹腔鏡TME手術中腸繫膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）結紮位置的問題，學術界存在兩種截然相反的觀點，即保留左結腸動脈（left colic artery，LCA）的低位結紮和不保留LCA的高位結紮。而關於哪種處理方式更加有優勢，目前尚未有高質量的隨機對照試驗研究（randomized controlled trial，RCT）結果公開發表。
對於選擇哪種處理方式，尚沒有一個明確的指南推薦。本文從筆者的臨床實踐和體會出發，結合文獻報道，分別從保留LCA的臨床意義、對腫瘤根治效果的影響和是否增加手術難度這幾個方面去討論其價值。
一、保留LCA是否有臨床意義
保留LCA可以增加吻合口及近端腸管血供。根據以往經驗，可通過觀察腸管顏色、出血情況和血管搏動判斷吻合口血供。近年發展起來的一些新興方法如激光多普勒血流儀，也可證實保留LCA及其上升支，可以增加吻合口的血流灌注，理論上可以降低吻合口漏的發生率。
筆者通過熒光血管造影技術發現，用血管夾夾閉LCA可以顯著降低近端腸管的血供，近端腸管的血供可由9.2 IU/s下降至5.4 IU/s，提示LCA對於左半結腸的血供至關重要。見圖1。
Riolan動脈弓是由結腸中動脈左支和LCA升支之間的吻合支，它對於吻合口和近端腸管的血供至關重要，而中國人Riolan弓存在率約7.6%。對於那些Riolan弓缺如的病例，左半結腸僅依靠IMA供血，高位結紮易發生吻合口缺血性改變。黃俊等通過術前腹盆腔增強CT血管造影發現，Riolan弓缺如是腹腔鏡直腸癌根治術後吻合口漏發生的獨立危險因素，並推薦對此類患者行低位結紮加高選擇性淋巴結清掃。
所以從解剖學方面來看，保留LCA能夠有效避免Riolan弓缺如所帶來的術後吻合口漏和腸壞死的風險。此外，對於一些特殊人群如合併糖尿病或動脈硬化的患者，其循環血流灌注降低，術中保留LCA會有助於降低術後吻合口漏的發生風險。
Hinoi等回顧性分析了多中心的腹腔鏡下中低位直腸癌前切除術的數據，同樣發現,與不保留LCA相比，保留LCA可顯著降低吻合口漏發生率。此外，國內回顧性研究也表明，保留LCA除了可以降低吻合口漏的發生率，還可降低吻合口狹窄、排尿及性功能障礙等併發症的發生率。這些研究結果都可以說明，保留LCA有一定的臨床價值。
二、保留LCA對腫瘤學療效的影響
一項薈萃分析結果表明，高位結紮和低位結紮在遠期生存方面差異無統計學意義。然而，Chin等通過回顧性分析1389例行高位結紮的乙狀結腸和直腸的患者臨床病理資料和預後，發現高位結紮可以使IMA淋巴結有轉移的患者顯著獲益，他們認為，低位結紮將會導致轉移的IMA淋巴結殘留在原位，從而會使腫瘤進一步擴散到遠處器官。
Kanemitsu等的研究結果也顯示，有第253組淋巴結轉移的患者，高位結紮IMA可以使他們5年生存率達到40%。這些研究結果都提示了清掃第253組淋巴結的必要性。然而，這兩項研究的侷限性顯而易見，就是缺乏一定的對照組，且高位結紮並不是徹底清掃第253組淋巴結的唯一方式。
筆者認為，保留LCA和完整清掃IMA根部淋巴結並不矛盾，為了能夠將第253組淋巴結進行完整的切除，筆者在臨床實踐過程中，提出了"腸繫膜下動脈三角區域淋巴結"這一新概念，代替了傳統第253組淋巴結的概念，這種概念可能比較適合在保留LCA的情況下進行操作上的統一。該區域由腹主動脈、腸繫膜下靜脈/LCA和腸繫膜下動脈構成，見圖2。筆者認為，如果將這一區域淋巴結清掃乾淨，不管保留LCA與否，都能達到腫瘤學根治的效果。
沈薦等通過回顧性分析322例腹腔鏡直腸癌低位前切除術患者的臨床與預後數據，發現保留LCA和廓清IMA根部淋巴結的遠期療效與於IMA根部結紮切斷血管相當。Yasuda等回顧性分析了"高位結紮"和"低位結紮加IMA根部淋巴結清掃"對預後的影響，同樣發現，兩種處理方式對總體生存（overall survival，OS）和無復發生存（recurrence free survival，RFS）影響相當，即使在有淋巴結轉移者中，兩組患者的生存率差異也無統計學意義，證實了保留LCA同時完整清掃IMA根部淋巴結的腫瘤學安全性。
（未完待續【接下文】）
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