隨著城鎮化進程的逐步推進，居民物質文化水平的逐步提高，居民對城鄉醫療資源的合理佈局和醫療服務水平的提升有了更高要求。
分級診療制度旨在形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，以實現合理的就醫格局。2016年《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》（《改革意見》）要求推進家庭醫生簽約服務，即推進“1+1+1”組合簽約服務模式。
該模式在上海市等地發揮了較好的效果。但是由於西部地區存在經濟、文化和醫療條件較差、動力不足等問題，其在西部地區的開展形勢不容樂觀。
本文從政府、醫療機構及患者3個層面，分析西部地區“1+1+1”分級診療模式推行動力不足的原因，並提出針對性建議，以期為西部地區的分級診療建設提供依據。
“1+1+1”分級診療模式的內涵
“1+1+1”分級診療模式的實施現狀
2016年國務院印發的《改革意見》提出：推進家庭醫生簽約服務，要求各地結合當地情況，主動創新落實。2017年的兩會《政府工作報告》明確要求分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市。但受經濟、社會和醫療條件影響，我國東、西部地區分級診療制度的實施進程存在差距。
東部地區
2007年，上海市首先在徐彙區、閔行區等5個區試點該模式。2011年，上海市建立以“1+1+1”簽約組合為核心的家庭醫生制度，並於2013年全面推行。
上海市遴選出65家社區衛生服務中心作為“1+1+1”簽約首批試點單位，對試點單位信息系統進行改造，並已全面開展簽約工作。截至2017年11月，上海市“1+1+1”簽約居民已超300萬，其中60歲以上老年人227萬；簽約居民2017年內門診近80%發生在簽約醫療機構組合內，近60%發生在其簽約社區衛生服務中心內；全市239家社區衛生服務中心開展了“2.0版”全覆蓋。
西部地區
直接採用“1+1+1”簽約模式推進分級診療實施的研究報道較少，大多數省份結合自身情況，探索出不同的分級診療實施策略。
如甘肅省會寧縣推行分級診療試點後，鄉鎮衛生院的總診療人次增加54.4%，但雙向轉診進展緩慢，且在目前不夠成熟的醫療體系下，醫生多點執業較難貫徹落實。加之各地社會環境和醫療條件不同，分級診療制度實施的進展和推進路徑也各異。
西部地區“1+1+1”分級診療模式推行動力不足的原因
政府方面
政府是推進該模式的宏觀調控者，包括模式構建、政策制定、資金投入及利益協調等都離不開政府的主導。
一是醫保問題。西部地區經濟較為落後，居民收入較低，而當前基層醫保制度不健全、報銷比例差距較小，從而導致基層醫療衛生機構對患者缺乏吸引，如廣西各級醫療機構實際報銷比例相差不大，難以吸引患者到基層就診。醫保對西部地區居民的影響力更大，合理的醫保政策可為“1+1+1”分級診療模式的推進注入強大動力。
醫療機構方面
患者方面
患者本是“1+1+1”分級診療模式的直接受益者，但現階段，若不做好正確引導和政策的有效運行，患者也可能成為推進分級診療的阻力。
二是西部地區居民對分級診療制度知曉率低。如四川省蒼溪縣居民瞭解雙向轉診政策的僅佔5.3%，大部分表示完全不知道。
三是基層醫療衛生機構的醫療設施較落後、就診環境較差、專家人數較少、醫護人員水平較低的形象已在患者腦海中形成，短期內改變比較困難。隨著人們生活水平的提高，患者存在趨高心理因素，對基層醫療水平的不信任，致使其不願首診在社區。
西部地區“1+1+1”分級診療模式推行動力不足的解決措施
（1）成立專業研究團隊，加強頂層設計
（2）發揮醫保作用，促進患者下沉
（3）發展基層， 提高基層醫療服務水平和技術
（4）加快信息化建設，為分級診療提供技術支持
（5）引導居民改變就醫觀念
小 結
分級診療的推行必將是一個長期的過程，我國東西部地區情況存在差距，推動分級診療的動力來源也會有所差別，各地要結合當地經濟、社會環境及醫療資源等實際情況，尋找突破口，補足各級動力。西部地區總體條件較差，推進分級診療，需剛柔並濟，政府主導，緊抓醫保，穩中求進，不可“一刀切”，也不可不顧各方利益急於求成。
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