随着城镇化进程的逐步推进，居民物质文化水平的逐步提高，居民对城乡医疗资源的合理布局和医疗服务水平的提升有了更高要求。

分级诊疗制度旨在形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，以实现合理的就医格局。2016年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（《改革意见》）要求推进家庭医生签约服务，即推进“1+1+1”组合签约服务模式。

该模式在上海市等地发挥了较好的效果。但是由于西部地区存在经济、文化和医疗条件较差、动力不足等问题，其在西部地区的开展形势不容乐观。

本文从政府、医疗机构及患者3个层面，分析西部地区“1+1+1”分级诊疗模式推行动力不足的原因，并提出针对性建议，以期为西部地区的分级诊疗建设提供依据。

“1+1+1”分级诊疗模式的内涵

“1+1+1”分级诊疗模式的实施现状

2016年国务院印发的《改革意见》提出：推进家庭医生签约服务，要求各地结合当地情况，主动创新落实。2017年的两会《政府工作报告》明确要求分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市。但受经济、社会和医疗条件影响，我国东、西部地区分级诊疗制度的实施进程存在差距。

东部地区

2007年，上海市首先在徐汇区、闵行区等5个区试点该模式。2011年，上海市建立以“1+1+1”签约组合为核心的家庭医生制度，并于2013年全面推行。

上海市遴选出65家社区卫生服务中心作为“1+1+1”签约首批试点单位，对试点单位信息系统进行改造，并已全面开展签约工作。截至2017年11月，上海市“1+1+1”签约居民已超300万，其中60岁以上老年人227万；签约居民2017年内门诊近80%发生在签约医疗机构组合内，近60%发生在其签约社区卫生服务中心内；全市239家社区卫生服务中心开展了“2.0版”全覆盖。

西部地区

直接采用“1+1+1”签约模式推进分级诊疗实施的研究报道较少，大多数省份结合自身情况，探索出不同的分级诊疗实施策略。

如甘肃省会宁县推行分级诊疗试点后，乡镇卫生院的总诊疗人次增加54.4%，但双向转诊进展缓慢，且在目前不够成熟的医疗体系下，医生多点执业较难贯彻落实。加之各地社会环境和医疗条件不同，分级诊疗制度实施的进展和推进路径也各异。