腎性高血壓是腎臟實質性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，是常見的繼發性高血壓。其危險因素有老年、高鹽飲食、肥胖、甲亢、睡眠障礙、藥物、腎移植等。
老年人因腎功能減退對水鹽調節能力下降，或存在動脈粥樣硬化，亦或腎動脈狹窄，及服用的多種藥物，都直接或間接地致血壓升高，比如：氯化鈉的攝入量與血壓密切相關，其增加致血容量擴張、血壓升高，但相同劑量的枸櫞酸鈉或氯化銨不致血壓升高。
肥胖，特別是腹型肥胖是腎性高血壓的重要危險因素，肥胖者需代償性維持較高的血壓和GFR才可抵消肥胖所致的腎小管重吸收水鈉增加而保持水鈉平衡；甲狀旁腺激素（PTH）引起血壓升高可能與激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）、激活交感神經系統、誘導內皮素合成增加、動脈僵硬度增加、血管順應性下降及促進溶骨過程中鈣與鈉釋放入血而致水鈉瀦留有關；睡眠障礙可引起中樞神經功能紊亂和交感神經興奮而致高血壓，睡眠呼吸暫停綜合徵可致夜間缺氧，引起交感神經興奮而致血壓升高；高血壓是腎臟移植受者最常見的併發症，其與免疫抑制劑和糖皮質激素有關，還與移植腎動脈狹窄（TRAS）、移植物延遲復功、急性排斥反應、慢性移植物失功、原有腎臟疾病復發及移植物新生腎病相關。
降壓藥的分類與區別
目前常用降壓藥主要是5大類，即鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑。
5大降壓藥
腎性高血壓的藥物選用
1.腎血管性高血壓（RVHT）
RVHT是各種原因所致的一側或雙側腎動脈主幹或分支完全或不完全閉塞而引起的血壓升高，其發生是因腎血管狹窄，致腎臟缺血，激活RAAS。常見病因為多發性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發育不良和動脈粥樣硬化，前兩者主要見於青少年，後者見於老年人，大多有舒張壓中、重度升高。降壓治療藥物可選用ACEI、ARB、CCB和β受體阻滯劑等。
RVHT的藥物選用
2.腎移植術後高血壓
移植術後血壓升高會致心、腦血管併發症的風險顯著升高，並可致移植腎功能損傷，甚至致移植物功能喪失。移植後高血壓的危險因素包括受者因素、供體因素及移植特異性因素。免疫抑制劑鈣神經蛋白抑制劑（CNI）與高血壓的發病關係最為密切，尤其以環孢素更為顯著。糖皮質激素是致移植後高血壓的重要因素，隨著更新的移植後抗排斥方案的使用，其致高血壓的作用有降低的趨勢。哺乳動物雷帕黴素靶蛋白（mTOR）抑制劑致高血壓效應較弱。
免疫抑制劑致移植術後高血壓的機制及比較
腎移植受者使用降壓藥物需更注意平穩降壓、避免有效血容量不足，並密切監測移植腎功能。《2017美國成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南》中建議腎移植術後高血壓者首選CCB，是基於其能改善腎小球濾過率及移植腎的存活率，在移植腎動脈狹窄情況下也可安全使用。
腎移植術後高血壓患者的降壓藥物
建議根據不同時期腎移植受者的特點選用降壓藥物：
①腎移植術後早期（3周內）：高血壓主要是因容量負荷過重、使用鈣神經蛋白抑制劑（CNI）和糖皮質激素等，利尿劑、CCB類、β受體阻滯劑等均可使用。ACEI/ARB可能引起腎臟缺血、高鉀血癥等不良反應，慎用。
②腎移植術後中期（3周-3個月內）：病情趨於穩定，CCB類可作為優選，合併蛋白尿者可選用ACEI/ARB，容量負荷仍過重者可選用噻嗪類利尿劑。
③腎移植術後長期（3個月以後）：降壓目的為減少心血管事件及保護移植腎功能。因有助於緩解心室重構和逆轉移植後血紅蛋白過度升高，ACEI/ARB可使用，尤其是合併蛋白尿者。
參考文獻：
1中國腎性高血壓管理指南2016（簡版）[J].中華醫學雜誌,2017,97(20):1547-1555
2中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治,2019,19(1):1-32
3高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國醫學前沿雜誌,2017,9(7):40-102
4陳新謙等.陳新謙新編藥物學[M].北京:人民衛生出版社,2018:437-441
5童榮生等.藥物比較與臨床合理選擇-心血管疾病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2013:23-60,44-49,98-103,173-177
6老年人多重用藥安全管理專家共識[J].中國糖尿病雜誌,2018,26(9):708-709
7李小鷹.老年高血壓的藥物治療更要強調個體化-2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識解讀[J].中國循環雜誌,2012,27(s1):66-69
8錢之玉.藥理學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2009:239-244,399-410,442-450
9陸再英等.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:265
