引言
太醫院是明代管理醫藥的中央機構，其主要職能是為皇帝及宮廷皇室提供醫療保健服務。其設立改變了歷代宮廷醫療機構隸屬混亂的弊端，提髙了工作效率，形成了具有集權性質的醫政格局。其職官設置合理、分工明確。太醫院官在選任、考核、致仕、升降等方面都有特殊的制度，特別是從明中期以後，其管理更加規範和制度化。另外，太醫院官除主要負責皇帝及太子、公主、姨妃等宮廷皇室的醫療之外，還常受皇帝的派遣，為王公大臣、外賓等非皇室成員進行醫療服務。為更好地完成上述職能，太醫院對院官以下的醫生群體實施考核、分級和差派等方面的管理。為保證高素質醫學人才的及時供給，太醫院還兼管中央醫學教育，為培養、選拔醫學人才服務。太醫院作為中央醫藥機構隸屬禮部，禮部對其有領導和監督的職責。宦官則在太醫院醫療中充當著監督和輔助的角色。此外，太醫院與吏部、戶部等其他衙門也有緊密的聯繫。明代太醫院在繼承唐、宋醫政經驗的基礎之上，又吸取了金、元醫政中的優秀成分，為太醫院職能的發揮起了很大作用，同時也對清朝醫政制度的建設產生了直接影響，在我國古代醫政制度史中具有相當重要的地位。
明政府為更好地完成太醫院的職能，院官以下，還設有大量醫生。他們輔助院官更好地處理醫療事務，亦有著重要的職責。其來源廣泛，經過太醫院的醫學教育及考核，供職於太醫院，保證宮廷高素質醫學人才的及時供給。太醫院醫生按等級可分為兩大類，低級的稱為醫生，高級的稱為醫士。其中醫士又分為食糧醫士、冠帶醫士、支雜職俸醫士和支品級俸醫士。醫生、醫士除主要服務於以皇帝為主的宮廷醫療之外，還受皇帝或禮部的派遣，前往王府、邊關衛所等地方進行醫療活動。所以太醫院有著培養醫生、考核醫生和管理醫生的職責。
太醫院醫生的來源與培養
與元代太醫院不同，明代太醫院不僅處理宮廷醫療，還兼管中央醫學教育。所以培養和選拔高素質的醫生，是明代太醫院的重要職責之一。
（一）醫生的來源
明代太醫院醫生主要來源於三個方面，分別是醫戶、外訪保舉和捐納。
- 醫護
醫戶明朝建立之後，朱元捧繼承了元代的戶籍管理制度，將戶口分為三等：“曰民，曰軍，曰匠。”其中民戶又分為儒戶、醫戶和陰陽戶。而醫戶又稱世業醫生。明朝規定凡太醫院醫生、醫士俱以父祖世業代補，所以醫戶成為太醫院醫生的主要來源。明初核實天下戶口時，具有定籍，並規定令民各務習所業，各戶鬚子襲父業，不許妄自變亂。其中醫戶亦是如此。洪武二十六年（公元年，朝廷規定“凡天文、地理、醫藥、卜籃、師巫、音樂等項藝術之人，禮部務要備知，以憑取用。”並要求太醫院官醫士生冊籍每三年一次清查造報，如果有冒籍、隱瞞等弊端存在，將承行官及造冊人等上報中央，參劾究治。此外明政府還制定了妄自叛籍的處治方法，規定“凡軍、民、醫、匠、陰陽諸色戶，許各以原報抄籍為定，不許妄行變亂，違者治罪，仍從原籍。”還規定“凡軍、民、驛、灶、醫、卜、工、樂諸色人戶，並以籍為定。若詐冒脫免。避重就輕者，杖八十，其官司妄準脫免，及變亂叛籍者，罪問。 ”通過以上嚴格的醫戶管理制度，穩定太醫院醫生隊伍，保證太醫院醫生的來源。
醫戶子弟到了一定年齡，就會被朝廷選入太醫院。選入太醫院的醫戶子弟又稱為醫丁、世業子弟或醫家子弟。他們選入太醫院後，繼續醫術的學習和教育。弘治五年（公元1492年）十一月，朝廷就奏準：“太醫院精選年二十以下、十五以上醫家子弟，送審本部，發本院分撥各館習學。仍推素讀儒書、精醫業者不分有無官職，或三人或二人教之。本院堂上官相兼提督四季考其怠惰者責罰，仍定三年一考、五年三考，俱令本院堂上官一員擇取醫官二員率子弟赴禮部公同出題考試，果通醫準充醫士，否則發回本院聽習一年，再試、三試不中點退寧家，其子弟止令專習醫業，不許營求科舉以戴其心。”即是將選入太醫院的醫家子弟進行醫學教育，通過考試，確定是否合格，合格者準充太醫院醫士，不合格者需要再回本院習業一年再試、三試，再不合格者馳退回家專習醫術。醫戶通過這一途徑入太醫院供事，其醫學素質得到了有效的保障，防止冗濫現象的產出。
但到了正德、嘉靖時期，由於大量醫生因夤緣而入太醫院，醫丁教習、考選、升點等制度停止，導致太醫院醫生選任冒濫。所謂冒濫，就是不合格而濫予任用。太醫院醫生的冒濫對太醫院醫療、醫生選任等方面造成了嚴重的危害。嘉靖四十三年（公元1564年）九月，禮部上奏：“
清查太醫院冒濫官生，應除名者四十二人，應除戶者一百六十一人。”於是嘉靖皇帝題準：“自今清查之後，請將本院醫籍新生幼丁每三年保結報冊，其餘並不得私收一人。其見在子弟及寄籍候補醫丁，見有父祖收充年月世次可憑者，悉聽本部委官教習，仍按月按季考試，一次不到者量責，二次除名，三次除戶，年終同改院醫生送部考試量加賞罰，三年大考，分三等：一等補醫士，二等補醫生，三等發院習學，又三年再考，新補照舊役一體甄敘，兩次不堪收補者，發為民。”進一步確定了醫丁考選制度，保證醫生素質，嚴格堅持子襲父業的制度，防止冒濫。 另外，太醫院事故醫士被罷免之後，亦從醫戶取補醫士。正統六年（公元1441年）五月，行在禮部奏：“太醫院醫士事故者一百五十五人，已嘗奏請移文浙江等布政司、直隸府州取補應役，今經二年之上，十無一二至者，以致乏醫，應用欲行，巡按監察御史嚴督推促赴京應役，若有司徇情受囑縱容託故者，拏問如律，上可其奏。”醫戶入太醫院應役，是有刑律規定的，不許狗情舞弊。
太醫院還有醫丁告補的規定。所謂告補，指的是在太醫院供職的醫戶，若因身體殘疾或者年老不堪應役的，準親屬入太醫院補役。嘉靖十九年（公元1540年）題準：“官醫親男弟桂，各務習學本業，候補本院缺人，呈請禮部收考，如術業不精照例為民當差，不準替役，其餘告補人役，一例停止。”隆慶五年（公元1571年）又奏準：“查系年近嫡派子孫方準行院結勘，送院習學。三年通侯類考，考中方準補役，如摘派無人，或不堪補，其親枝弟娃人等，果系自幼報冊，堪以作養者，亦量準一人，一體習學考補，其年遠難憑及旁枝遠族，不許一概妄告。如各科缺役數多，本部另行議請選取，其實在醫籍人戶，各戶以正枝一人為戶首，備查宗派立冊，以後止據見在各戶，核實造冊，間有離任回籍等情，俱要赴部告明，給與定限。如私自逃回，及故違期限者，查革。年遠不明，妄行告收者，不準。 ”萬曆九年（公元1581年）題準：“醫丁如一戶缺人，準令通曉醫業嫡派子孫一人補役。然必自幼報名在冊，或原籍起送到部，方與準行。至於見在供役者，止許丁男一人習學，其餘不得一概告收。”
明代通過醫戶子弟選拔、除戶、補役、告補等規定，強化對醫戶的管理，保證了太醫院醫生的及時供給。但另一方面，醫戶制度也在一定程度上阻礙了醫學發展。醫生皆出自醫戶，醫學水平難以提高。以至於到後來捐納制度的盛行，醫戶子弟可以不用鑽研醫術，用錢捐納即可入職太醫院，對明代宮廷醫療危害巨大。
- 外訪保舉
太醫院醫生，除了以父祖世業代補之外，“或令在外訪保醫官、醫士以充。”
洪武二十六年（公元1393年）規定，凡醫生有缺，多盡世業代補，仍行天下訪取。醫生督同太醫院堂上官，備考驗收用。又規定“凡天下府州縣舉到醫士堪任醫官者，俱由禮部送至太醫院考試，委派會考官一名，考中者由吏部選用，精通醫術者由太醫院奏進聖濟殿供事，不中者回原籍為民。原保舉的官吏依照貢舉非其人律，送至考功司治罪。原人放回原籍。 ”外保醫生的考選方法是由禮部送至太醫院考試，禮部委官與太醫院堂上官一同會考，考中的送吏部檢選，不中的發回原籍為民，原保舉官員治罪。後又規定，在外訪取保舉的醫生，入太醫院考試，分為三等：“高等入御藥房，次入太醫院，下者遣還。”但是入御藥房供事，直接侍奉皇帝，其升遷、賞賜的可能性很大，其被罷免遣還的可能性也越大，很多醫生為尋求穩定的生活，皆不願入御藥房任職。如弘治中，武進人吳傑以善醫徵至京師，試禮部高等，入御藥房。傑言於尚書曰：“諸醫被徵，待次都下十佘載，一旦遣還，誠流落可憫。傑願辭御藥房，與諸人同入院。”得到尚書蹇義的許可。
弘治十六年（公元1503年），又奏準：“各府州縣醫學官生、提學官按時考校進退，遇有太醫院醫士、醫生及本處醫官員缺，於內保送選用。”即遇到太醫院內醫生、醫士有缺時，府州縣醫學生和提學官若亦保送選用。
通過在外保舉的形式選取太醫院醫生，將地方或民間優秀的醫學人才送入太醫院，進一步擴大了太醫院的醫生隊伍，從而更好得服務於皇帝及宮廷的醫療。但是外保制度發展到後來，也因“夤緣於進者多，舉保收充日濫。”出現了很多弊端。
- 捐納
明政府在堅持從醫戶和在外訪保兩種途徑選補太醫院醫生的同時，還出現了捐納錢財即可充任太醫院醫生的陋習。
景泰二年（公元1451年）時就有醫生納米授冠帶之例。而各地官民子弟精通醫術者，可任其捐納，送禮部免試選除。這一制度在成化、弘治、正德年間更為盛行。據《明實錄》載：
成化十五年（公元1479年）閏十月，戶部議奏巡撫湖廣左則都御史劉敷等所言積稂事宜……明陽、醫生、價道、吏典照例納果，免考入選
成化十七年（公元1481年）九月甲午，巡撫陝西右副都御史氏勤奏陵西救荒事宜……考察各屬陰陽、醫學、價道官有老疾及不謹者，退別選，陰陽、醫生、僅道照例納米補缺
成化二十三年（公元1487年）十二月，以江西早突，令軍民舍餘納銀東得授散官冠帶立牌坊吏典承差得減役赴部聽選，陰陽、醫生、僧道得免考，照決選用，各以多寡為差，俱用為爆飢之備。
弘治七年（公元1494年）十一月壬子，以陝西西安等七等歲歉，命戶部開中茶一百萬斤召商納糧以備緣濟，仍令陰陽、醫生納糧免考授職
弘治八年（公元1494年）十一月，山西平陽等府突請暫行軍民舍餘納銀米給授散官，及陰陽、醫生納銀米免考試。
正德元年（公元1506年）五月，巡撫山西都御史何劫奏地方災重歲用不給請令……陰陽、醫生、僅道之納銀者免考授官……上從之。
正德十二年（公元1517年）八月，陰陽、醫生、僅道或仕宦子孫、良家子弟納銀六十兩者起，送入選免考’俱如議行。
由於成化、弘治和正德年間朝政腐敗，加上地方災荒甚多，朝廷財政困難，不能進行有效的賑災事宜，只能用捐納授官形式增加財政收入。導致了太醫院醫生捐納補任之風盛行，產生了很大的危害。成化十八年（公元年）夏四月，掌太醫院事左通政蔣宗武等言：“
舊制天下醫學官舉保送京者，必經本院考中方許選除，邇者戶部奏凡應考之人俱於本處納粟免試即與選除，本院合用包藥紙割，舊例考中醫生出於供用，今俱令納粟，則紙割無從措辦，乞仍舊例送考為便。”即捐納免試任用，甚至導致了太醫院包藥紙札無從措辦。另外作為醫士、醫生濫行捐納，只要有錢，不管醫術如何，皆得進太醫院供職，人員冗濫，導致了太醫院醫生素質的下降，對太醫院的醫療技術的進步產生了很大的阻礙作用。（二）太醫院醫生的培養
太醫院設立醫學教育來對醫生的進行培養。我國學校性質的醫學教育的出現始於魏晉南北朝時期，經過長時間的發展，至明代時醫學教育已經非常發達。丘梭曰：“我祖宗內設太醫院，外設府州縣醫學，醫而醫學為名，蓋欲聚其人以教。學既成功而試之，然後授以一方衛生之任。由是進之為國醫。其嘉惠天下臣民也，至矣。”明代醫學教育有中央與地方之分，地方醫學教育由地方醫學掌管，中央醫學教育則是由太醫院兼管完成。太醫院醫學教育的主要目的就是是為太醫院培養高素質的醫學人才，服務於以皇帝為主的宮廷醫療。
- 醫術分科
我國古代的醫術分科最早可以追溯到周代，《周禮》中將醫生分為食醫、疾醫、蕩醫和獸醫，這可以是醫術分科的幵端。隨著社會生產力的提高，人們對醫療技術和醫學理論的認識也逐漸提高，中醫學逐步向專科方向發展。從隋唐至宋，醫術分科就經歷了三科、四科、八科、九科的變化。至元代，醫學始分十三科，有大方脈雜醫科、小方脈科、風科、產科、婦人雜病科、眼科、口齒科、咽喉科、正骨科、金鏃科、疫腫科、針灸科、祝由書禁科。
明代沿襲元朝制度，國初亦將醫術分為十三科，有大方脈、小方脈、婦人、搭蕩、針灸、眼、口齒、接骨、傷寒、咽喉、金鏃、按摩和祝由。但與元代醫學分科相比較，明代無禁科、雜醫科和風科，增設了傷寒科、金鏃科和按摩科。尤其是傷寒科的獨立設置，表明了隨著醫學的認識和發展，明代對傷寒等流行病已經有深入和豐富的認識和經驗。隆慶五年（公元年），太醫院進行分科調整，於原十三科內減金鏃、按摩、祝由三科，加痘疫一科，改“接骨”為“正骨”，改“掩嫁”為“夕卜科”。這樣就形成了醫學十一科。
明代規定，太醫院自御醫以下，與醫士、醫生各專一科習業，以達到“術業有專攻”的效果，提高醫療技術和效果。
- 醫學課程
醫術分科的設立，使得醫學課程的設置更加具有明確性和針對性。太醫院醫士、醫生通過醫學課程，掌握醫學職業技能，從而能夠勝任太醫院的醫療工作。明代太醫院醫學教育的課程設置大體與元代相似。《素問》、《難經》、《本草》、《脈經》、《難訣》等經典醫書是各科醫生必修課程。明朝規定“凡該院大小官醫俱問將《素問》、《難經》、《本草》、《脈經》、《難訣》及本科緊要方書熟讀詳解。太醫院精擇使判以上官，聚天下習醫者，俾其教之養之。待各考滿到部及考試之時，於內出題，令其默寫登答。”
由此可知，太醫院無論大小醫官，都應在院使、院判的領導下，進行醫學課程的學習。太醫院使、院判選擇醫業高深的教師對其進行教習和培養。課程有除了《素問》等經典醫書之外，還要學習本科緊要方書。另外，由於上述經典醫書並不易研讀，為幫助學生更好得理解和閱讀它們，當時還出現了醫學參考書。如劉純著的《醫經小學》和李梃著的《醫學入門》，都作為醫學參考書籍用於太醫院的課程講習之中，方便理解和領悟。
- 醫學考試
選入太醫院的醫生經過一段時間的學習，都要參加由禮部主持的醫學考核。而醫學考試是太醫院選拔和考核高素質醫學人才的重要途徑。
嘉靖以前，太醫院並未形成系統的醫學考試製度，從嘉靖六年開始，定立太醫院醫生“按季度一年四考”。其考試內容為醫學課程所涵蓋的知識。明代的醫學考試由禮部主持，會同太醫院堂上官一起督考，甚為重視。明政府規定，太醫院大小官醫皆應參加醫學考試，不許無故避考，缺考者亦應補考，否則將受嚴懲。嚴格的醫學考試，讓太醫院醫生、醫士、醫官重視醫術的學習，防止荒廢醫業、不諳醫術，同時提高他們的職業技能。
值得了解的是，據清人吳翌鳳《鐙窗叢錄》的記載，元代醫學考試方法是“考校醫經、辨驗藥味、合試經書，則《素問》、《難經》、《聖濟總錄》、《本草千金方》也。”元代可謂十分重視醫生的考選，所以名醫眾多。與元代相比，明代醫學考試只是在《素問》等經典醫書中出題，考生只須默寫答題即可。其考試方法上是“論一首、歌訣一首。”這大概受明代科舉制度的影響，醫學考試常常束縛了醫生們自由發揮的空間，形成一種僵化的模式，其醫療技能也未能夠得到有效提高，所以太醫院醫學考試下產的名醫相當有限，我們熟悉的明代名醫李時珍、萬全等皆是來自民間。
總結
結合上面的文章看來，想要在明朝這樣一個醫學不發達的時代成為一個太醫，都要經過漫長而嚴格的選拔。反觀現在，我們在面對更加先進嚴格的醫學，應當加倍努力。尤其今年，突如其來的疫情嚴重地影響了人們的生活，在這個時候只高超的醫術才能夠起到作用。
