引言
太医院是明代管理医药的中央机构，其主要职能是为皇帝及宫廷皇室提供医疗保健服务。其设立改变了历代宫廷医疗机构隶属混乱的弊端，提髙了工作效率，形成了具有集权性质的医政格局。其职官设置合理、分工明确。太医院官在选任、考核、致仕、升降等方面都有特殊的制度，特别是从明中期以后，其管理更加规范和制度化。另外，太医院官除主要负责皇帝及太子、公主、姨妃等宫廷皇室的医疗之外，还常受皇帝的派遣，为王公大臣、外宾等非皇室成员进行医疗服务。为更好地完成上述职能，太医院对院官以下的医生群体实施考核、分级和差派等方面的管理。为保证高素质医学人才的及时供给，太医院还兼管中央医学教育，为培养、选拔医学人才服务。太医院作为中央医药机构隶属礼部，礼部对其有领导和监督的职责。宦官则在太医院医疗中充当着监督和辅助的角色。此外，太医院与吏部、户部等其他衙门也有紧密的联系。明代太医院在继承唐、宋医政经验的基础之上，又吸取了金、元医政中的优秀成分，为太医院职能的发挥起了很大作用，同时也对清朝医政制度的建设产生了直接影响，在我国古代医政制度史中具有相当重要的地位。
明政府为更好地完成太医院的职能，院官以下，还设有大量医生。他们辅助院官更好地处理医疗事务，亦有着重要的职责。其来源广泛，经过太医院的医学教育及考核，供职于太医院，保证宫廷高素质医学人才的及时供给。太医院医生按等级可分为两大类，低级的称为医生，高级的称为医士。其中医士又分为食粮医士、冠带医士、支杂职俸医士和支品级俸医士。医生、医士除主要服务于以皇帝为主的宫廷医疗之外，还受皇帝或礼部的派遣，前往王府、边关卫所等地方进行医疗活动。所以太医院有着培养医生、考核医生和管理医生的职责。
太医院医生的来源与培养
与元代太医院不同，明代太医院不仅处理宫廷医疗，还兼管中央医学教育。所以培养和选拔高素质的医生，是明代太医院的重要职责之一。
（一）医生的来源
明代太医院医生主要来源于三个方面，分别是医户、外访保举和捐纳。
- 医护
医户明朝建立之后，朱元捧继承了元代的户籍管理制度，将户口分为三等：“曰民，曰军，曰匠。”其中民户又分为儒户、医户和阴阳户。而医户又称世业医生。明朝规定凡太医院医生、医士俱以父祖世业代补，所以医户成为太医院医生的主要来源。明初核实天下户口时，具有定籍，并规定令民各务习所业，各户须子袭父业，不许妄自变乱。其中医户亦是如此。洪武二十六年（公元年，朝廷规定“凡天文、地理、医药、卜篮、师巫、音乐等项艺术之人，礼部务要备知，以凭取用。”并要求太医院官医士生册籍每三年一次清查造报，如果有冒籍、隐瞒等弊端存在，将承行官及造册人等上报中央，参劾究治。此外明政府还制定了妄自叛籍的处治方法，规定“凡军、民、医、匠、阴阳诸色户，许各以原报抄籍为定，不许妄行变乱，违者治罪，仍从原籍。”还规定“凡军、民、驿、灶、医、卜、工、乐诸色人户，并以籍为定。若诈冒脱免。避重就轻者，杖八十，其官司妄准脱免，及变乱叛籍者，罪问。 ”通过以上严格的医户管理制度，稳定太医院医生队伍，保证太医院医生的来源。
医户子弟到了一定年龄，就会被朝廷选入太医院。选入太医院的医户子弟又称为医丁、世业子弟或医家子弟。他们选入太医院后，继续医术的学习和教育。弘治五年（公元1492年）十一月，朝廷就奏准：“太医院精选年二十以下、十五以上医家子弟，送审本部，发本院分拨各馆习学。仍推素读儒书、精医业者不分有无官职，或三人或二人教之。本院堂上官相兼提督四季考其怠惰者责罚，仍定三年一考、五年三考，俱令本院堂上官一员择取医官二员率子弟赴礼部公同出题考试，果通医准充医士，否则发回本院听习一年，再试、三试不中點退宁家，其子弟止令专习医业，不许营求科举以戴其心。”即是将选入太医院的医家子弟进行医学教育，通过考试，确定是否合格，合格者准充太医院医士，不合格者需要再回本院习业一年再试、三试，再不合格者馳退回家专习医术。医户通过这一途径入太医院供事，其医学素质得到了有效的保障，防止冗滥现象的产出。
但到了正德、嘉靖时期，由于大量医生因夤缘而入太医院，医丁教习、考选、升點等制度停止，导致太医院医生选任冒滥。所谓冒滥，就是不合格而滥予任用。太医院医生的冒滥对太医院医疗、医生选任等方面造成了严重的危害。嘉靖四十三年（公元1564年）九月，礼部上奏：“
清查太医院冒滥官生，应除名者四十二人，应除户者一百六十一人。”于是嘉靖皇帝题准：“自今清查之后，请将本院医籍新生幼丁每三年保结报册，其余并不得私收一人。其见在子弟及寄籍候补医丁，见有父祖收充年月世次可凭者，悉听本部委官教习，仍按月按季考试，一次不到者量责，二次除名，三次除户，年终同改院医生送部考试量加赏罚，三年大考，分三等：一等补医士，二等补医生，三等发院习学，又三年再考，新补照旧役一体甄叙，两次不堪收补者，发为民。”进一步确定了医丁考选制度，保证医生素质，严格坚持子袭父业的制度，防止冒滥。 另外，太医院事故医士被罢免之后，亦从医户取补医士。正统六年（公元1441年）五月，行在礼部奏：“太医院医士事故者一百五十五人，已尝奏请移文浙江等布政司、直隶府州取补应役，今经二年之上，十无一二至者，以致乏医，应用欲行，巡按监察御史严督推促赴京应役，若有司徇情受嘱纵容托故者，拏问如律，上可其奏。”医户入太医院应役，是有刑律规定的，不许狗情舞弊。
太医院还有医丁告补的规定。所谓告补，指的是在太医院供职的医户，若因身体残疾或者年老不堪应役的，准亲属入太医院补役。嘉靖十九年（公元1540年）题准：“官医亲男弟桂，各务习学本业，候补本院缺人，呈请礼部收考，如术业不精照例为民当差，不准替役，其余告补人役，一例停止。”隆庆五年（公元1571年）又奏准：“查系年近嫡派子孙方准行院结勘，送院习学。三年通侯类考，考中方准补役，如摘派无人，或不堪补，其亲枝弟娃人等，果系自幼报册，堪以作养者，亦量准一人，一体习学考补，其年远难凭及旁枝远族，不许一概妄告。如各科缺役数多，本部另行议请选取，其实在医籍人户，各户以正枝一人为户首，备查宗派立册，以后止据见在各户，核实造册，间有离任回籍等情，俱要赴部告明，给与定限。如私自逃回，及故违期限者，查革。年远不明，妄行告收者，不准。 ”万历九年（公元1581年）题准：“医丁如一户缺人，准令通晓医业嫡派子孙一人补役。然必自幼报名在册，或原籍起送到部，方与准行。至于见在供役者，止许丁男一人习学，其余不得一概告收。”
明代通过医户子弟选拔、除户、补役、告补等规定，强化对医户的管理，保证了太医院医生的及时供给。但另一方面，医户制度也在一定程度上阻碍了医学发展。医生皆出自医户，医学水平难以提高。以至于到后来捐纳制度的盛行，医户子弟可以不用钻研医术，用钱捐纳即可入职太医院，对明代宫廷医疗危害巨大。
- 外访保举
太医院医生，除了以父祖世业代补之外，“或令在外访保医官、医士以充。”
洪武二十六年（公元1393年）规定，凡医生有缺，多尽世业代补，仍行天下访取。医生督同太医院堂上官，备考验收用。又规定“凡天下府州县举到医士堪任医官者，俱由礼部送至太医院考试，委派会考官一名，考中者由吏部选用，精通医术者由太医院奏进圣济殿供事，不中者回原籍为民。原保举的官吏依照贡举非其人律，送至考功司治罪。原人放回原籍。 ”外保医生的考选方法是由礼部送至太医院考试，礼部委官与太医院堂上官一同会考，考中的送吏部检选，不中的发回原籍为民，原保举官员治罪。后又规定，在外访取保举的医生，入太医院考试，分为三等：“高等入御药房，次入太医院，下者遣还。”但是入御药房供事，直接侍奉皇帝，其升迁、赏赐的可能性很大，其被罢免遣还的可能性也越大，很多医生为寻求稳定的生活，皆不愿入御药房任职。如弘治中，武进人吴杰以善医征至京师，试礼部高等，入御药房。杰言于尚书曰：“诸医被征，待次都下十佘载，一旦遣还，诚流落可悯。杰愿辞御药房，与诸人同入院。”得到尚书蹇义的许可。
弘治十六年（公元1503年），又奏准：“各府州县医学官生、提学官按时考校进退，遇有太医院医士、医生及本处医官员缺，于内保送选用。”即遇到太医院内医生、医士有缺时，府州县医学生和提学官若亦保送选用。
通过在外保举的形式选取太医院医生，将地方或民间优秀的医学人才送入太医院，进一步扩大了太医院的医生队伍，从而更好得服务于皇帝及宫廷的医疗。但是外保制度发展到后来，也因“夤缘于进者多，举保收充日滥。”出现了很多弊端。
- 捐纳
明政府在坚持从医户和在外访保两种途径选补太医院医生的同时，还出现了捐纳钱财即可充任太医院医生的陋习。
景泰二年（公元1451年）时就有医生纳米授冠带之例。而各地官民子弟精通医术者，可任其捐纳，送礼部免试选除。这一制度在成化、弘治、正德年间更为盛行。据《明实录》载：
成化十五年（公元1479年）闰十月，户部议奏巡抚湖广左則都御史刘敷等所言积稂事宜……明阳、医生、價道、吏典照例纳果，免考入选
成化十七年（公元1481年）九月甲午，巡抚陕西右副都御史氏勤奏陵西救荒事宜……考察各属阴阳、医学、價道官有老疾及不谨者，退别选，阴阳、医生、僅道照例纳米补缺
成化二十三年（公元1487年）十二月，以江西早突，令军民舍余纳银東得授散官冠带立牌坊吏典承差得减役赴部听选，阴阳、医生、僧道得免考，照决选用，各以多寡为差，俱用为爆饥之备。
弘治七年（公元1494年）十一月壬子，以陕西西安等七等岁歉，命户部开中茶一百万斤召商纳粮以备緣济，仍令阴阳、医生纳粮免考授职
弘治八年（公元1494年）十一月，山西平阳等府突请暂行军民舍余纳银米给授散官，及阴阳、医生纳银米免考试。
正德元年（公元1506年）五月，巡抚山西都御史何劫奏地方灾重岁用不给请令……阴阳、医生、僅道之纳银者免考授官……上从之。
正德十二年（公元1517年）八月，阴阳、医生、僅道或仕宦子孙、良家子弟纳银六十两者起，送入选免考’俱如议行。
由于成化、弘治和正德年间朝政腐败，加上地方灾荒甚多，朝廷财政困难，不能进行有效的赈灾事宜，只能用捐纳授官形式增加财政收入。导致了太医院医生捐纳补任之风盛行，产生了很大的危害。成化十八年（公元年）夏四月，掌太医院事左通政蒋宗武等言：“
旧制天下医学官举保送京者，必经本院考中方许选除，迩者户部奏凡应考之人俱于本处纳粟免试即与选除，本院合用包药纸割，旧例考中医生出于供用，今俱令纳粟，则纸割无从措办，乞仍旧例送考为便。”即捐纳免试任用，甚至导致了太医院包药纸札无从措办。另外作为医士、医生滥行捐纳，只要有钱，不管医术如何，皆得进太医院供职，人员冗滥，导致了太医院医生素质的下降，对太医院的医疗技术的进步产生了很大的阻碍作用。（二）太医院医生的培养
太医院设立医学教育来对医生的进行培养。我国学校性质的医学教育的出现始于魏晋南北朝时期，经过长时间的发展，至明代时医学教育已经非常发达。丘梭曰：“我祖宗内设太医院，外设府州县医学，医而医学为名，盖欲聚其人以教。学既成功而试之，然后授以一方卫生之任。由是进之为国医。其嘉惠天下臣民也，至矣。”明代医学教育有中央与地方之分，地方医学教育由地方医学掌管，中央医学教育则是由太医院兼管完成。太医院医学教育的主要目的就是是为太医院培养高素质的医学人才，服务于以皇帝为主的宫廷医疗。
- 医术分科
我国古代的医术分科最早可以追溯到周代，《周礼》中将医生分为食医、疾医、荡医和兽医，这可以是医术分科的幵端。随着社会生产力的提高，人们对医疗技术和医学理论的认识也逐渐提高，中医学逐步向专科方向发展。从隋唐至宋，医术分科就经历了三科、四科、八科、九科的变化。至元代，医学始分十三科，有大方脉杂医科、小方脉科、风科、产科、妇人杂病科、眼科、口齿科、咽喉科、正骨科、金镞科、疫肿科、针灸科、祝由书禁科。
明代沿袭元朝制度，国初亦将医术分为十三科，有大方脉、小方脉、妇人、搭荡、针灸、眼、口齿、接骨、伤寒、咽喉、金镞、按摩和祝由。但与元代医学分科相比较，明代无禁科、杂医科和风科，增设了伤寒科、金镞科和按摩科。尤其是伤寒科的独立设置，表明了随着医学的认识和发展，明代对伤寒等流行病已经有深入和丰富的认识和经验。隆庆五年（公元年），太医院进行分科调整，于原十三科内减金镞、按摩、祝由三科，加痘疫一科，改“接骨”为“正骨”，改“掩嫁”为“夕卜科”。这样就形成了医学十一科。
明代规定，太医院自御医以下，与医士、医生各专一科习业，以达到“术业有专攻”的效果，提高医疗技术和效果。
- 医学课程
医术分科的设立，使得医学课程的设置更加具有明确性和针对性。太医院医士、医生通过医学课程，掌握医学职业技能，从而能够胜任太医院的医疗工作。明代太医院医学教育的课程设置大体与元代相似。《素问》、《难经》、《本草》、《脉经》、《难诀》等经典医书是各科医生必修课程。明朝规定“凡该院大小官医俱问将《素问》、《难经》、《本草》、《脉经》、《难诀》及本科紧要方书熟读详解。太医院精择使判以上官，聚天下习医者，俾其教之养之。待各考满到部及考试之时，于内出题，令其默写登答。”
由此可知，太医院无论大小医官，都应在院使、院判的领导下，进行医学课程的学习。太医院使、院判选择医业高深的教师对其进行教习和培养。课程有除了《素问》等经典医书之外，还要学习本科紧要方书。另外，由于上述经典医书并不易研读，为帮助学生更好得理解和阅读它们，当时还出现了医学参考书。如刘纯著的《医经小学》和李梃著的《医学入门》，都作为医学参考书籍用于太医院的课程讲习之中，方便理解和领悟。
- 医学考试
选入太医院的医生经过一段时间的学习，都要参加由礼部主持的医学考核。而医学考试是太医院选拔和考核高素质医学人才的重要途径。
嘉靖以前，太医院并未形成系统的医学考试制度，从嘉靖六年开始，定立太医院医生“按季度一年四考”。其考试内容为医学课程所涵盖的知识。明代的医学考试由礼部主持，会同太医院堂上官一起督考，甚为重视。明政府规定，太医院大小官医皆应参加医学考试，不许无故避考，缺考者亦应补考，否则将受严惩。严格的医学考试，让太医院医生、医士、医官重视医术的学习，防止荒废医业、不谙医术，同时提高他们的职业技能。
值得了解的是，据清人吴翌凤《镫窗丛录》的记载，元代医学考试方法是“考校医经、辨验药味、合试经书，则《素问》、《难经》、《圣济总录》、《本草千金方》也。”元代可谓十分重视医生的考选，所以名医众多。与元代相比，明代医学考试只是在《素问》等经典医书中出题，考生只须默写答题即可。其考试方法上是“论一首、歌诀一首。”这大概受明代科举制度的影响，医学考试常常束缚了医生们自由发挥的空间，形成一种僵化的模式，其医疗技能也未能够得到有效提高，所以太医院医学考试下产的名医相当有限，我们熟悉的明代名医李时珍、万全等皆是来自民间。
总结
结合上面的文章看来，想要在明朝这样一个医学不发达的时代成为一个太医，都要经过漫长而严格的选拔。反观现在，我们在面对更加先进严格的医学，应当加倍努力。尤其今年，突如其来的疫情严重地影响了人们的生活，在这个时候只高超的医术才能够起到作用。
