今天通過一個真實的案例，提醒大家：投保要趁早，有些理賠真的只差那麼幾天。
注：本文根據《XX人壽保險有限公司、X某健康保險合同糾紛二審民事判決書》整理。
2018年4月25日，姚女士為女兒投保了一份太平人壽的終身重大疾病保險，每年保費3080元，20年交，基本保額40萬。
繳納保費後，合同於2018年4月25日零時生效。之後進入90天的等待期，等待期結束日期為2018年7月23日24時。
按照合同約定，因意外傷害事故以外的原因確診患上重大疾病，必須超過等待期，險公司才給付重大疾病保險金。因意外傷害原因患病，沒有等待期。
不幸的是，就在等待期內，姚女士的女兒開始身體不舒服，由此引發理賠糾紛。
一、等待期內患病，保險公司拒賠
距離等待期結束還有1個月多時間，家人發現女兒身體出現異常。
2018年6月30日，阮某去安徽省立醫院住院檢查，出院診斷結果為腹部腫物：神經母細胞瘤可能。
之後，阮某從安徽去了北京。10月2日，阮某入住首都醫科大學附屬北京兒童醫院治療。10月15日，進行了手術切除腫瘤。
2018年10月16日，手術後，北京兒童醫院病理檢查作出《病理檢查報告單》，確診阮某所患為神經母細胞瘤，屬於《保險合同》中約定的惡性腫瘤。
阮某法定代理人要求保險公司賠付40萬，但保險公司於2018年12月21日向阮某發出《理賠結果通知書》，拒絕理賠。
雙方由此鬧上法庭。
一審判決保險公司賠付阮某重大疾病保險理賠金40萬元；保險公司不服，便提起上訴，不過，二審依然維持原判，駁回上訴。
按理說，等待期內患病，保險公司是不賠付的，我們來看看，這個故事中，法院判決保險公司賠付的原因是什麼。
二、雙方爭議：惡性腫瘤的確診時間
對於阮某所患疾病為神經母細胞瘤的事實，雙方均認可。雙方的分歧在於：確診惡性腫瘤的時間。
阮某代理人認為，病理檢查確診為惡性腫瘤的時間為2018年10月16日，已經超過了等待期，保險公司應向阮某賠付重大疾病保險理賠金40萬。
一審法院判決保險公司賠付40萬。保險公司不服，提起上訴。二審中，雙方當事人均未提供新證據。
保險公司認為，一審法院認定被保險人阮某所患疾病確診時間錯誤。阮某的確診時間應該為2018年7月11日，而不是2018年10月16日。此時仍處於保險合同約定的等待期內，不符合合同約定的理賠條件，拒絕賠付40萬。
保險公司給出的理由是：
1、2018年7月11日，首都醫科大學附屬北京友誼醫院出具的ＰＥＴＣＴ檢查報告內容顯示，阮某在2018年7月11日即已被確診為患有神經母細胞瘤。
2、保險公司主張阮某已經採用了化療的治療方式，就是對惡性腫瘤的確診。
3、保險公司主張阮某的多份入院記錄均記載阮某已確診。
對此，阮某方稱：
1、保險公司主張阮某的多份入院記錄均記載阮某已確診，但其提出的所謂確診的表述均是出自沒有醫學專業知識的阮某父母就醫時的主訴，並不是醫院的診斷結果。
2、《保險合同》第三十三條約定惡性腫瘤需“經病理學檢查結果明確診斷”，才能認定為是惡性腫瘤，故阮某的確診時間應為2018年10月16日。
3、ＰＥＴＣＴ檢查報告不是病理學檢查報告，所作的診斷也是臨床診斷，報告並未確定阮某所患為神經母細胞瘤，且檢查結論第1條中表述為：“考慮惡××變，請結合病理結果。”可見該檢查報告也無法確診阮某所患疾病類型。
4、安徽省立醫院的出院記錄記載為“考慮腹膜後神經母細胞瘤可能性大”，北京兒童醫院第一次住院病案出院診斷為“神經母細胞瘤評估”，第二次住院病案中2018年10月14日的入院記錄記載“初步診斷：神經母細胞瘤”。
阮某方認為，直到病理檢查報告單出具之前，阮某就醫產生的診斷結果、檢查報告均採用的是猜測性、推斷性的表述，需要結合病理結果判斷，故確診時間不是2018年7月11日。
三、理賠依據：病理學檢查報告
阮某從身體不舒服到拿到病理報告的過程是這樣的：
2018年7月11日，阮某在首都醫科大學附屬北京友誼醫院於診斷為神經母細胞瘤，但當時沒有確診為惡性腫瘤，推測為考慮惡××變。
2018年10月2日，阮某入住首都醫科大學附屬北京兒童醫院治療，並於2018年10月15日進行了手術切除腫瘤。
2018年10月16日，阮某在北京兒童醫院於做病理檢查，確診阮某所患為神經母細胞瘤。
也就是說，直到2018年10月16日，才有病理檢查最終確診阮某為神經母細胞瘤。
按照保險條款的規定，保險公司就是以醫院的病理檢查報告作為發生保險事故的依據，病理檢查報告的診斷時間為發生保險事故的時間。
《保險合同》約定惡性腫瘤需“經病理學檢查結果明確診斷”，才能認定為是惡性腫瘤，故阮某的確診時間應為2018年10月16日。
《保險合同》約定，申請保險金應當提供保險合同、受益人的有效身份證件、醫院出具的附有被保險人病理、血液及其他科學方法檢驗報告等診斷證明文件等材料。
也就是說，病理報告是確認腫瘤患者所患腫瘤類型最權威的方式，也是合同約定的確診方式。除病理檢查報告外，其他報告均沒有確診阮某所患為神經母細胞瘤。
阮某方稱，在此次理賠糾紛中，保險公司故意混淆了診斷結果和確診的定義。所謂診斷結果只是醫生根據現有的檢查報告，患者的外部特徵等情況及經驗，對患病情況進行的大致判斷，並不能依據診斷結果確認患者的病症。
腫瘤類型的確認不能以醫生的經驗判斷以及治療方向作為依據，如沒有病理學檢查，根本無法確認腫瘤是良性或者惡性，屬於什麼種類，故直到病理學檢查出具，才能對患者的腫瘤類型作出最終確診，這也是保險公司要求病理學檢查報告作為理賠依據的原因。
同時，保險條款中列明的不在保障範圍內的疾病也需要病理學檢查結果予以明確，也恰恰說明了病理學檢查結果才是確認腫瘤性質的標準。
結尾
二審認為，一審法院判定保險公司賠付阮某重大疾病保險理賠金40萬元，有事實和法律依據，應予支持。保險公司二審上訴的上訴理由不能成立，維持原判。
在這裡需要提醒大家的是，保險合同非常專業和複雜，而且使用的是保險公司製作的格式合同，投保人沒有修改的權利，只能簽字。但事實上，這些內容， 並不是雙方當事人意思一致的表現，有些甚至侵害了投保人的合法利益，所以，為保護投保人的合法權益，《保險法》已經建立了一套保護投保人的制度。
其中一條就是，對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當採用有利於投保人的解釋方式，以保障投保人的利益。在這個案例中，雙方對“並經醫院確診”的理解存在兩種以上解釋的，也應該採用有利於投保人的解釋方式。
這個案例中，阮某雖然是在等待期患病，但是在等待期後才經專科醫院初次確診神經母細胞瘤，保險公司應依保險合同約定支付保險金。不過，如果在等待期內確診那結果可就不一樣了，還是提醒大家，投保要趁早，有些理賠真的只差那麼幾天。
